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Turkish Airlines crash: evidence points to pilots


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#1 Omykron

    Coisa Ruim

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Postado 04 de março de 2009 - 12:16

Turkish Airlines crash: evidence points to pilots
By Kieran Daly on March 4, 2009 9:02 AM


This morning the Dutch investigators are holding a press conference on the Turkish Airlines Boeing 737-800 crash at Amsterdam last week and I understand that later Boeing will release a safety bulletin. From a reliable source, the contents of the Boeing bulletin will include the points below. Regrettably they don't reflect well on the pilots, who are dead of course - but I'd caution that there is a long investigation still to come.

  • no evidence of fuel shortage, birdstrike, icing, windshear, wake turbulence, or engine, system or control malfunction
  • the first officer was initially flying the aircraft and was inexperienced in airline operations
  • autopilot and autothrottle were in use
  • the aircraft was initially high and fast on the approach and at about 2,000ft above ground the throttles were pulled to idle
  • the authrottle went to "retard" mode and the throttles then stayed at idle for about 100 seconds during which time the speed fell to 40kt below reference speed
  • the aircraft descended through the glideslope with the captain talking the first officer through the before landing checklist
  • the stick shaker activated at about 400ft above ground and the first officer increased power
  • the captain took control and as the first officer released the throttles they moved to idle due to being in "retard" mode
  • after six seconds the throttles were advanced but as the engines responded the aircraft hit the ground in a slightly nose-high attitude
  • throughout the episode the left-hand radio altimeter read negative seven feet altitude, but the right-hand radalt worked correctly
  • Boeing will warn crews about fundamentals like flying the aircraft, monitoring airspeed, monitoring altitude, and will give advice about radalt issues.

http://www.flightglobal.com/blogs/unusual-...sh-evidenc.html

#2 Omykron

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Postado 04 de março de 2009 - 12:17

Turkish 737 crash investigation focuses on crew actions
By Kieran Daly

Dutch investigators, who will present their initial findings later today, have found no serious faults with the Turkish Airlines Boeing 737-800 that crashed at Amsterdam last week.

Sources familiar with the investigation tell ATI that physical and recorded evidence so far also shows no evidence of bird-strike, icing, windshear, or wake turbulence. They say the CFM International CFM56 engines and aircraft controls responded "normally" to the pilots' inputs.

The only fault so far discovered on the aircraft was in the left-hand radio altimeter which read negative 7ft altitude throughout, although the right-hand radio altimeter functioned correctly. It is not immediately clear whether that could have played a significant role in the accident.

One airline source says that the aircraft was initially "fast and high on the glideslope" but that it subsequently descended below the glideslope, and an eventual attempt to climb away was too late to prevent the aircraft hitting the ground.
Boeing is today expected to issue a safety information bulletin to operators and the source says the bulletin will describe how the aircraft was flying under autopilot and autothrottle control. At about 2,000ft (610m) above ground, while fast and high, the throttles were "pulled" to idle thrust and the autothrottle reverted to 'retard' mode.

The throttles remained at idle for about 100s during which time the aircraft slowed to 40kt (75km/h) below reference speed and the aircraft descended through the glideslope. During this period the captain was "coaching" the first officer in conducting the before-landing checklist.

At about 400ft above ground the stick-shaker activated and the first officer advanced the throttles. The captain took control and the first officer released the throttles, which then moved to idle as the autothrottle was still in retard mode.
About six seconds later the throttles were once more advanced and the engines responded but too late to prevent the aircraft striking the ground in a nose-high attitude.

The source says the Boeing bulletin will remind pilots of the importance of monitoring airspeed and altitude and give guidance on troubleshooting radio altimeter discrepancies.

Boeing declines to comment pending a press conference by the investigation board in Amsterdam today.

http://www.flightglobal.com/articles/2009/...ew-actions.html


#3 Omykron

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Postado 04 de março de 2009 - 12:20

De acordo com o o usuário PW100 do fórum do airliners.net, traduziu a conferencia ao vivo dos investigadores holandeses.

Live feed of offiicial findings . . . :

* Dutch Safety Safety Board: Safety Alert to Boeing:
*** Recommend to review Fligth Manual B737: if radio altimeters are inop, autothrottles and autopilot must not be engaged;


  • 9 casualties;
  • 80 wounded, 28 still in hospital;
  • TK 1951 ETA 10.40
  • No problems until last moment;
  • 3 qualified pilots in cockpit;
  • 1st officer flying the aircraft;
  • TK1951 received landing clearance, no delay in approach, direct approach;
  • Autopliot engaged during approach;
  • DFDR and CVR in good condition;
  • at 1950 ft, LH radio altimeter step change read out from 1950 ft to -8ft;
  • this faulty altitude was also reported to autothrottle;

  • CVR: crew saw altimeter discrepancy;
  • Crew did not see this discrepancy as problem, and lowered gear as gear warning was activated due to -8 ft radio alt;
  • As a result, autothrottle went into retard mode at 1950 ft rather than 50 ft due to faulty radio altimeter read out;
  • Aircraft slowed to stall speed;
  • Aircraft flight controls [autothrottles] thought airplane was above runway and went into "flare mode";

  • At 450 ft stall warning /stick shaher activated;
  • power was increased immediately [!] [TOGA?], but power increase was too late to continue flight;

  • identical problem with LH radio altimeter happened twice before on this airplane in last eight flights;
  • that data was still on DFDR, as it had 25 hrs upto crach of recorded information;

  • Landing gear and engines broke off at impact as designed;
  • due to high power setting engines flew forward by 250m at impact separation;

  • investigation will now focus on radio altimeter, and relation/logic with autothrottle system;
  • runway was not [very well] visable to crew;
  • Dutch Safety Board will lead investigation;
  • Several other parties will support investigation [NTSB, Boeing, CFM internaional, Turkish authorities, ;

  • Good words for justice department, especially in isolating area around airplane;
  • Safety Board and Jutice Department back on same frequency;
  • Main objective of investigation is fact finding and improve safety;
  • Justice department will limited access to data, to protect "whistleblowers";

  • radio altimeter fault is only technical fault found so far;

  • No indications of ATC faults;
  • No indications of [wake-]turbulence;
  • Too early to tell if crew made mistakes;
  • All members of invetsigation team are on same line of thinking
  • Not yet known where the 2 previous occurances of LH radio Alt happened
  • LH radio Alt not considered flight critical component, as function can be taken over manually by crew;
  • No conclusions on TK maintenance activities and procedures;

  • Aircraft will be recovered this week;


http://www.airliners.net/aviation-forums/g...4338748/#menu26

#4 Omykron

    Coisa Ruim

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Postado 04 de março de 2009 - 12:54

FROM: THE BOEING COMPANY TO: MOM [MESSAGE NUMBER:MOM-MOM-09-0063-01B] 04-Mar-2009 05:29:01 AM US PACIFIC TIME Multi Operator Message This message is sent to all 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ customers and to respective Boeing Field Service bases, Regional Directors, the Air Transport Association, International Air Transport Association, and Airline Resident Representatives.

SERVICE REQUEST ID: 1-1228079803 ACCOUNT: Boeing Correspondence (MOM) DUE DATE: 10-Mar-2009
PRODUCT TYPE: Airplane
PRODUCT LINE: 737
PRODUCT: 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ
ATA: 3400-00
SUBJECT: 737-800 TC-JGE Accident at Schiphol Airport, Amsterdam - 25 February 2009
REFERENCES: /A/ 1-1222489391 Dated 25 February 2009 Reference /A/ provides Boeing's previous fleet communication on the subject event.
The US NTSB, FAA, Boeing, the Turkish DGCA, the operator, the UK AAIB, and the French BEA continue to actively support the Dutch Safety Board's (DSB) investigation of this accident.
The DSB has released a statement on the progress of the investigation and has approved the release of the following information. While the complex investigation is just beginning, certain facts have emerged from work completed thus far:
- To date, no evidence has been found of bird strike, engine or airframe icing, wake turbulence or windshear.
- There was adequate fuel on board the airplane during the entire flight.
- Both engines responded normally to throttle inputs during the entire flight.
- The airplane responded normally to flight control inputs throughout the flight.

The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was using autopilot B and the autothrottle for an ILS (Instrument Landing System) approach to runway 18R at Amsterdam Schiphol airport.
During the approach, the right Low Range Radio Altimeter (LRRA) was providing accurate data and the left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet.
When descending through approximately 2000 feet the autothrottle, which uses the left radio altimeter data, transitioned to landing flare mode and retarded the throttles to the idle stop.
The throttles remained at the idle stop for approximately 100 seconds during which time the airspeed decreased to approximately 40 knots below the selected approach speed.
The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:
- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop.
Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

Boeing Recommended Action
- Boeing recommends operators inform flight crews of the above investigation details and the DSB interim report when it is released. In addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes.
More information can be found in the Boeing 737 Flight Crew Training Manual and Flight Crew Operations Manual.

Operators who experience any of the flight deck effects described above should consult the troubleshooting instructions contained in the 737 Airplane Maintenance Manual.
Further, 737-NG operators may wish to review 737NG-FTD-34-09001 which provides information specific for the 737-NG installation.

Initial investigations suggest that a similar sequence of events and flight deck indications are theoretically possible on the 737-100/-200/-300/-400/-500. Consequently the above recommendations also apply to earlier 737 models.

http://www.flightglobal.com/blogs/unusual-...on-the-tur.html


#5 Thiago

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Postado 04 de março de 2009 - 15:16

QUOTE
Justice department will limited access to data, to protect "whistleblowers";


Aqui é totalmente o contrário.
País sério é outra coisa.

O artigo tá ajudando a clarear os reais fatores do acidente. Vamos aguardar.



#6 Lear_60

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Postado 04 de março de 2009 - 15:24

Ahhhhhhhhh os países sérios...
Dá gosto de ver o trabalho dos investigadores, país decente é outra história.

Agora, se realmente foi isso aí, que cagada no??

#7 Mastercaptain

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Postado 04 de março de 2009 - 15:50

Pelo que foi postado pelo Omykron, o autothrottle não corrigiu a perda de velocidade porque entendeu erroneamente que o avião estava sobre a pista, tendo em vista a informação equivocada do radio-altímetro. O cmte lendo o check de pouso não percebeu que a velocidade estava baixa. O co-piloto inexperiente, apesar de estar voando o avião e supostamente estar com o olhar no PFD por algum motivo não percebeu a velocidade. Corrigiram tarde demais.

Um outro dado preocupante neste acidente tem relação com as portas blindadas em que são empregadas nos avios de hoje. A equipe de socorro viu pela janela que pelo menos um tripulante estava se debatendo, e os minutos adicionais necessários para arrombarem o cockpit foram longos demais para talves mais uma vida ser salva.

_________________________________________________________________________
The Turkish Airlines Boeing 737-800 crash on approach to Amsterdam Schiphol airport is the first survivable incident in which the anti-hijacking cockpit security door was shown to be a hazard for pilots.
Turkey's main English language newspaper Hurriyet has reported an on-scene witness statement that one of the pilots survived the crash even if badly injured, but he was not rescued in time to save his life.
Rescue teams eventually had to recover the bodies of the three pilots - one was traveling in the jump-seat - by cutting through the cockpit roof.
"According to the eye-witnesses and passengers, first aid came 40 minutes after landing," said Ziya Yilmaz, Turkish Air Line Pilots Associaton (TALPA) president tells ATI. "The first officer was screaming and waiting 40 minutes for rescue. We will inform IFALPA and ask why?"
The Dutch Safety Board says it cannot comment on the allegations in the Hurriyet report, adding that it is investigating all scenarios, including the Turkish Airline Pilots Association allegation that wake vortex from a previous aircraft may have contributed to the accident. The Board added that more information may be available "after the weekend".
The Hurriyet report, quoting Turkey's Dogan news agency, says that Ismail Akyuz, a Turkish man living in Amsterdam, and his wife were travelling along the main road near the airport when the aircraft came down in fields close to them.
Akyuz told Hurriyet: "We took notice of the plane after we realised it was Turkish." The two crossed the field in which the aircraft had come to a halt, says the report. Akyuz described to Dogan what they found: "I saw the hand of the pilot in the front part of the plane. He was in the throes of death. When I arrived he was still alive but couldn't move. I heard him noisily breathing.
Akyuz continued: "When we first arrived at the scene we saw people lying on the ground injured. Some of them had broken legs... I entered the fuselage from one of the open doors and walked to the back part of the plane. There were couple of people there and we helped them to get out." He also commented: "It took around 20 minutes before the rescue teams got to the scene as a secondary road leads there." The Safety Board said it is unable, at present, to provide the time it took for the crash rescue team to arrive at the accident scene. Runway 18R is the furthest of the runways from the main part of Schiphol airport, and the wrecked hull was about 1km short of the runway threshold outside the airport boundary.
Dutch authorities have also been unable to confirm whether the rescue teams were able to determine whether the cockpit crew were dead when they reached the accident scene. But they concentrated first on evacuating badly injured survivors because they could not penetrate the cockpit door.
"The cockpit doors changed after 9/11," says TALPA's Yilmaz. "But in the crashes, how will the pilots be rescued from the cockpit?"
The seven-year-old 737 (TC-JGE) crashed while inbound from Istanbul, Turkey on 25 February. It came down in open fields on short final approach slightly to the left of the extended centreline. Accident investigators say that initial download from the flight data recorder shows it had "very low" forward speed. This fact is borne out by the extremely short skid marks on the ground before the hull came to rest.
The aircraft hit the surface in landing configuration, and witnesses say the nose was very high. The investigators confirm the tail hit the ground first, partly severing it, and the aircraft had a high vertical speed, which accounts for the nine fatalities and a large number of serious injuries among the seven crew and 127 passengers.
Flightglobal

#8 ALK

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Postado 04 de março de 2009 - 16:02

um simples radio altimeter...

Editado por ALK, 04 de março de 2009 - 16:02 .


#9 Omykron

    Coisa Ruim

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Postado 04 de março de 2009 - 17:11

Não foi um simples radio altimetro.

foi uma falha no radio altimetro e perda da consciência situacional referente a operação. Como o cmte estava efetuando o check de pouso, o copiloto inexperiente não percebeu a falha avisada no FMA. Além disso o safety pilot não efetuou nenhum aviso referente ao problema. E pelos dados dos investigadores, no primeiro stick shaker, o cmte avançou as manetes, mas não descoplou o AT, fazendo com que ele voltasse a posição IDLE. ai fechou o circulo.

#10 PR-GTA

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Postado 04 de março de 2009 - 17:39

o copiloto estava em intrução? abs!

#11 ALK

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Postado 04 de março de 2009 - 18:08

QUOTE
Não foi um simples radio altimetro.

foi uma falha no radio altimetro e perda da consciência situacional referente a operação. Como o cmte estava efetuando o check de pouso, o copiloto inexperiente não percebeu a falha avisada no FMA. Além disso o safety pilot não efetuou nenhum aviso referente ao problema. E pelos dados dos investigadores, no primeiro stick shaker, o cmte avançou as manetes, mas não descoplou o AT, fazendo com que ele voltasse a posição IDLE. ai fechou o circulo.


Voce nao entendeu. Nao foi o simples radio altimetro que derrubou o aviao, mas eh esse radio altimetro (somente um deles) que coloca o A/T em idle. O sistema poderia ter alguma protecao.

Quanto aos pilotos, eles estavam esperando algo do aviao, mas aconteceu uma coisa completamente diferente. Eh muito dificil sair dessas situacoes, que nem sempre envolvem o automatismo. Somente um treinamento muito bom e uma tripulacao em bom estado de espirito. Agora, considerando o tanto que se anda voando fatigado e esse treinamento fraquinho em simulador que eh dado pra maioria dos pilotos hoje em dia...nao da pra esperar outra coisa.

#12 fleury

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Postado 04 de março de 2009 - 18:13

Caramba, sendo engenheiro de computação (e não sendo piloto) passam algumas coisas pela minha cabeça:

- Uma pessoa, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pes, imediatamente percebe a falha e, tendo outros instrumentos `a disposicao, passa a ignorar o defeituoso. Isso porque tem "bom-senso".
- Um computador, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pés e outro 1900 pés, não tem a menor noção de qual dos dois esta falhando. Computador nao tem bom-senso, tem testes, tem heurísticas, que foram colocadas lah por um programador.

Dado isso eu levanto duas perguntas:

1) Sera que a tripulação "imaginou" que os computadores do aviao seriam espertos o suficiente para detectar a falha "obvia" do instrumento e se basear no outro?
Quao obvio eh para pessoas que não são da área de computação (ie. pessoas normais :-P ) a noção de que computadores não tem bom senso?

2) Uma vez que existem 2 radio-altímetros e que os computadores se baseiam nesses dados, não deveria o sistema verificar a discrepância entre os valores e dado isso avisar "olha tripulação, eu como piloto automático me recuso controlar a aceleração pois não tenho informações confiáveis para tal", tocar um alarme, etc.... Uma vez que a propria Boeing coloca no manual que radio-altímetro estragado eh um impedimento para uso de auto-throttle, por que nao colocar um alarme etc?





#13 KC-767

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Postado 04 de março de 2009 - 20:08

Lembrou o episódio do 757 da Aeroperu que caiu no mar por causa das tomadas estáticas obstruídas por fita adesiva. Os parâmetros de vôo estavam totalmente discrepantes entre si e a consequência foi a desorientação da tripulação e a colisão do 757 com as águas.

QUOTE(fleury @ Mar 4 2009, 06:13 PM) <{POST_SNAPBACK}>
Caramba, sendo engenheiro de computação (e não sendo piloto) passam algumas coisas pela minha cabeça:

- Uma pessoa, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pes, imediatamente percebe a falha e, tendo outros instrumentos `a disposicao, passa a ignorar o defeituoso. Isso porque tem "bom-senso".
- Um computador, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pés e outro 1900 pés, não tem a menor noção de qual dos dois esta falhando. Computador nao tem bom-senso, tem testes, tem heurísticas, que foram colocadas lah por um programador.

Dado isso eu levanto duas perguntas:

1) Sera que a tripulação "imaginou" que os computadores do aviao seriam espertos o suficiente para detectar a falha "obvia" do instrumento e se basear no outro?
Quao obvio eh para pessoas que não são da área de computação (ie. pessoas normais :-P ) a noção de que computadores não tem bom senso?

2) Uma vez que existem 2 radio-altímetros e que os computadores se baseiam nesses dados, não deveria o sistema verificar a discrepância entre os valores e dado isso avisar "olha tripulação, eu como piloto automático me recuso controlar a aceleração pois não tenho informações confiáveis para tal", tocar um alarme, etc.... Uma vez que a propria Boeing coloca no manual que radio-altímetro estragado eh um impedimento para uso de auto-throttle, por que nao colocar um alarme etc?


Não batendo no mérito de automatismos e tal, mas acho que o feeling, o bom-senso do ser-humano e a capacidade de contra-medidas ainda será bastante importante no controle de qualquer veículo. Fico bastante preocupado com estudos de veículos sem tripulantes, sejam eles terrestres, sejam eles aéreos. Não consigo imaginar num futuro próximo, coisa de uns 15-20 anos, avião comercial não tripulado. Aliás, já fico preocupado com alguns metrôs que pretendem utilizar-se de composições sem o maquinista. Como a linha 4 do metrô de São Paulo. No caso de algum pau e ninguém perceber na central de operações, quem vai frear o bicho?

Além disso, muito automatismo, não sei, parece que faz as pessoas acomodarem.

E interessante o caso da porta anti-sequestro ter condenado a tripulação. Desta eu não sabia. Não conseguia compreender como neste caso, do cockpit se manter razoavelmente íntegro, sem incêndio e os pilotos falecerem no acidente, sendo que grande parte dos passageiros se salvaram.

Enfim, condolências aos familiares e amigos das vítimas... =(

Editado por claudio_767, 04 de março de 2009 - 20:09 .


#14 KC-767

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Postado 04 de março de 2009 - 20:33

Permitam-me um flood...

Um caso melhor seria o de outro 757 que caiu no mar, no caso, um 757 da Birgenair na República Dominicana. No caso, o ASI do piloto não funcionava adequadamente e indicava uma velocidade muito superior àquela que o avião realmente voava. Houve alerta de stall, acionamento do stick shacker e mesmo contra-medidas do autopilot, que recebia a leitura do ASI do comandante, dando pitch up e o consequente alerta do stall. Apesar do desligamento do autopilot, e a retomada do controle pela tripulação, a aeronave colidiu com o mar.

Editado por claudio_767, 04 de março de 2009 - 20:34 .


#15 Omykron

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Postado 04 de março de 2009 - 20:46

QUOTE(ALK @ Mar 4 2009, 07:08 PM) <{POST_SNAPBACK}>
Voce nao entendeu. Nao foi o simples radio altimetro que derrubou o aviao, mas eh esse radio altimetro (somente um deles) que coloca o A/T em idle. O sistema poderia ter alguma protecao.

não estamos vendo a mesma visão. Não é o LH RA que comanda o avião o A/T entrar em RETARD. Foi a falta de consciência situacional dos três tripulantes referente aos avisos do FMA (que mostra o que o sistema automático de vôo está fazendo). Foi o piloto em comando do vôo, foi o piloto monitorando o vôo e foi o piloto safety do vôo.
O sistema ofereceu avisos o suficiente para a tripulação perceber. Ele mudou a ~2000ft de MCP SPD para RETARD. Ocorre um aviso visual no FMA, com o mesmo mudando de MCP ALT para RETARD, com uma caixa branca em volta para chamar a atenção dos pilotos. As condições eram IFR, ou seja, o piloto em comando estava "head down".
O LHRA é que alimenta a lógica do sistema, realmente. Porém pode-se dizer a nivel operacional em condições IFR que é inadimissivel os três pilotos não terem observado o A/T mudar de MCP SPD para RETARD sem ninguém intervir. Além disso, foram 100s (00:01:40) entre a mudança para RETARD e o STICK SHAKER e o inicio da ação corretiva, que novamente falhou pelo piloto ter by-passado o sistema automático e não revertido o mesmo para manual, permitindo novamente que o sistema retardasse as manetes.
É o erro ao longo da linha tempo e falta de atenção de três tripulantes (sendo que um estava em instrução, com outros dois qualificados a bordo) e ninguém interveio. Realmente, é estranho o sistema entrar em RETARD baseado nas leituras de UM RA, além disso o avião estava apenas no AP B (ou seja, CAT 1), o que não justifica que o sistema considerasse a situação de autolando para permitir que a lógica do retard se fechasse, porém o erro da tripulação (ou o porque deles não terem percebido ele) é o que os investigadores estão focados.


QUOTE(ALK @ Mar 4 2009, 07:08 PM) <{POST_SNAPBACK}>
Quanto aos pilotos, eles estavam esperando algo do aviao, mas aconteceu uma coisa completamente diferente. Eh muito dificil sair dessas situacoes, que nem sempre envolvem o automatismo. Somente um treinamento muito bom e uma tripulacao em bom estado de espirito. Agora, considerando o tanto que se anda voando fatigado e esse treinamento fraquinho em simulador que eh dado pra maioria dos pilotos hoje em dia...nao da pra esperar outra coisa.

eles realmente esperavam que o motor fosse para IDLE, que o avião mantesse o GP com alteração na atitude, mas mesmo assim, a VREF era 123KIAS, ele estolou com 83kias. antes de 128kias, já era de se esperar um spool up do motor, mas novamente, nada ocorreu e a tripulação de três não percebeu a velocidade decaindo e o sistema automático em RETARD.

QUOTE(fleury @ Mar 4 2009, 07:13 PM) <{POST_SNAPBACK}>
Caramba, sendo engenheiro de computação (e não sendo piloto) passam algumas coisas pela minha cabeça:

- Uma pessoa, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pes, imediatamente percebe a falha e, tendo outros instrumentos `a disposicao, passa a ignorar o defeituoso. Isso porque tem "bom-senso".
- Um computador, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pés e outro 1900 pés, não tem a menor noção de qual dos dois esta falhando. Computador nao tem bom-senso, tem testes, tem heurísticas, que foram colocadas lah por um programador.

http://www.jetphotos.net/viewphoto.php?id=6173890&nseq=5
A Turkish usa o modo PFD/ND, e cada RA é exposto de forma diferenciada na parte inferior do ADI, conforme é possivel ver na foto. Cada tripulante é responsavel por verificar o seu instrumento, e efetuar os callouts de verificação cruzada (cross-check). Poderia ter sido evitado o acidente com os callouts? provavelmente.
QUOTE(fleury @ Mar 4 2009, 07:13 PM) <{POST_SNAPBACK}>
1) Sera que a tripulação "imaginou" que os computadores do aviao seriam espertos o suficiente para detectar a falha "obvia" do instrumento e se basear no outro?
Quao obvio eh para pessoas que não são da área de computação (ie. pessoas normais :-P ) a noção de que computadores não tem bom senso?

A tripulação não viu o avião mudando de MCP SPD para RETARD, logo, não compreendiam o que se passava com os sistemas, com isso não compreenderam até o pior começar a acontecer de uma vez só.

QUOTE(fleury @ Mar 4 2009, 07:13 PM) <{POST_SNAPBACK}>
2) Uma vez que existem 2 radio-altímetros e que os computadores se baseiam nesses dados, não deveria o sistema verificar a discrepância entre os valores e dado isso avisar "olha tripulação, eu como piloto automático me recuso controlar a aceleração pois não tenho informações confiáveis para tal", tocar um alarme, etc.... Uma vez que a propria Boeing coloca no manual que radio-altímetro estragado eh um impedimento para uso de auto-throttle, por que nao colocar um alarme etc?

Pode vir a ser uma das sugestões para o fabricante da aeronave, como medida para evitar outros acidentes.

#16 DanielVS

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Postado 04 de março de 2009 - 22:03

QUOTE(claudio_767 @ Mar 4 2009, 08:08 PM) <{POST_SNAPBACK}>
E interessante o caso da porta anti-sequestro ter condenado a tripulação. Desta eu não sabia. Não conseguia compreender como neste caso, do cockpit se manter razoavelmente íntegro, sem incêndio e os pilotos falecerem no acidente, sendo que grande parte dos passageiros se salvaram.

Li no A.net que essa história foi desmentida. Quando os paramédicos/bombeiros chegaram, a porta estava aberta e todos mortos.

QUOTE(Omykron @ Mar 4 2009, 08:46 PM) <{POST_SNAPBACK}>
eles realmente esperavam que o motor fosse para IDLE, que o avião mantesse o GP com alteração na atitude, ...

Então eles estavam esperando um autoland? uhm.gif
Eu sempre achei que depois do MM o AP e o AT fossem desligados e a tripulação pousasse manualmente o avião. Por eventuais emergências na curtíssima final, imagino que seria mais rápido empurrar as manetes imediatamente que apertar o TO/GA e depois empurrar as manetes. Ou será que geralmente se pousa com o AT ligado pelo fato de que, em caso de necessidade, o simples toque nas manetes já desliga automaticamente o AT?

#17 cmteair

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Postado 04 de março de 2009 - 22:28

[quote name='fleury' date='Mar 4 2009, 06:13 PM' post='391883']
Caramba, sendo engenheiro de computação (e não sendo piloto) passam algumas coisas pela minha cabeça:

- Uma pessoa, ao olhar 2 altímetros e ver que um deles marca -8 pes, imediatamente percebe a falha e, tendo outros instrumentos `a disposicao, passa a ignorar o defeituoso. Isso porque tem "bom-senso".

Ai está a diferença dos engenheiros para os pilotos: Engenheiro está sentado no escritório, não está sujeito a n fatores associados ao vôo! Sem alarme, naquela fase do vôo, ele não iria olhar para o radio altimetro do lado oposto. Sera que o projeto nao precisa ser revisto? Falha de projeto?

Bom-senso de piloto salva vidas todos os dias.


#18 Lear_60

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Postado 04 de março de 2009 - 22:36

QUOTE(DanielVS @ Mar 4 2009, 10:03 PM) <{POST_SNAPBACK}>
Então eles estavam esperando um autoland? uhm.gif
Eu sempre achei que depois do MM o AP e o AT fossem desligados e a tripulação pousasse manualmente o avião. Por eventuais emergências na curtíssima final, imagino que seria mais rápido empurrar as manetes imediatamente que apertar o TO/GA e depois empurrar as manetes. Ou será que geralmente se pousa com o AT ligado pelo fato de que, em caso de necessidade, o simples toque nas manetes já desliga automaticamente o AT?


Não era autoland, vez que estava single channel.
Quando deu a pane eles estavam relativamente longe da pista, a falta de uma ação corretiva no momento certo que culminou no acidente.
No lugar que ele estava não tinha nenhum motivo específico pra estar desacoplado, o limite em situação CAT I é basicamente a DA, quando avista desacopla tudo e leva na mão, já que no 737 quando o A/P for desacoplado do A/T tb é.

#19 Omykron

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Postado 04 de março de 2009 - 23:16

QUOTE(Lear_60 @ Mar 4 2009, 11:36 PM) <{POST_SNAPBACK}>
No lugar que ele estava não tinha nenhum motivo específico pra estar desacoplado, o limite em situação CAT I é basicamente a DA, quando avista desacopla tudo e leva na mão, já que no 737 quando o A/P for desacoplado do A/T tb é.

É procedimento recomendado quando desacoplar o AP, desacoplar junto o A/T.

#20 DanielVS

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Postado 04 de março de 2009 - 23:38

Mas se a intenção era desacoplar na DA, por que "eles realmente esperavam que o motor fosse para IDLE", como Omykron disse?
Afinal, na aproximação normal, não se espera que o motor vá para IDLE, não é mesmo? Pelo que eu li, no A/T as manetes só vão para IDLE na fase de "retard"...






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