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As causas do acidente da TAM - Blog do Nassif.
O inquérito da Aeronáutica aponta um conjunto de fatores que ampliou o risco e levou ao acidente com o avião da TAM. Não tocou no ponto principal: porque se permitiu, presente essa soma de fatores de risco, que o avião aterrisasse em Congonhas. O trabalho enumera, um a um, os fatores de risco, mas aparentemente foge do principal: havia uma autoridade reguladora que deixou que o vôo acontecesse, presentes os seguintes fatores cumulativos (além dos fatores ligados à própria companhia):
1. Reverso quebrado.
2. Pista molhada.
3. Avião super-pesado (conforme anotou um comentarista aqui na época, analisando o peso do avião, o peso do combustível, já que ele veio com tanque cheio, o número de passageiros e supondo um peso per capita de bagagem por passageiro).
4. As companhias aéreas fazendo manutenção em rota – prejudicando a manutenção obrigatória devido ao acúmulo de viagens.
5. Finalmente, a mãe de todos os erros: ter se permitido a quebra da Varig sem analisar as implicações sobre o tráfego aéreo.
Do Estadão
Aeronáutica aponta que 8 fatores contribuíram para acidente da TAM
Simulações indicam posição errada de manetes durante a aterrissagem e revelam falhas no sistema de alerta
Bruno Tavares e Fausto Macedo
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que oito fatores contribuíram de maneira decisiva para a tragédia com o voo 3054 da TAM, que deixou 199 mortos, em 17 de julho de 2007. O relatório final sobre o maior acidente aéreo do País, a que o Estado teve acesso, diz que os peritos não encontraram evidências de falha nas engrenagens dos manetes (aceleradores). Como o equipamento se encontrava muito destruído pelo fogo e pelo impacto da queda, não foi possível determinar com 100% de certeza em que posição as alavancas de potência estavam no momento em que o Airbus A320 varou a pista do Aeroporto de Congonhas.
O relatório ainda não foi oficialmente divulgado. O Setor de Comunicação Social da Aeronáutica informou que o texto está em fase final de elaboração e deve ser concluído este ano. Ocorre hoje, em Brasília, a última reunião da comissão de investigação do acidente, com a participação de peritos americanos e franceses que auxiliaram na apuração.
PRINCIPAL HIPÓTESE
Como o único indicativo de que os pilotos deixaram os manetes fora da posição recomendada – um na posição de aceleração e a outro em frenagem – veio da caixa-preta, o Cenipa resolveu estudar as duas hipóteses mais prováveis: falha no sistema de controle de potência do jato, que teria transmitido ao motor informação diferente da que indicava o manete, ou um erro dos pilotos Kleiber Lima e Henrique Stefanini di Sacco. A segunda hipótese, diz o Cenipa, é a mais provável “uma vez que é elevada a improbabilidade estatística de falha no sistema de acionamento” dos manetes.
Para tentar entender o que se passou nos instantes finais do voo 3054, peritos realizaram em simulador 23 procedimentos de aproximação para pouso em Congonhas. “A repetição das ações dos pilotos, da forma como foram registradas pelo FDR (gravador de dados), levou ao mesmo resultado do acidente, até mesmo quanto às posições e velocidades com as quais a aeronave saiu da pista e colidiu com as edificações”, diz a página 48. Os ensaios mostraram ainda que, embora não fosse previstas pelo fabricante do jato, as duas tentativas de arremetida (desistência do pouso) foram bem-sucedidas 15 segundos após o toque dos trens de pouso com o solo.
FALHA EM AVISO SONORO
As simulações revelaram um dado preocupante: nem sempre o aviso sonoro “retard”, que tem a função de advertir os pilotos sobre os procedimentos a serem adotados no momento do pouso, operou conforme o previsto. “Ficou constatado que, na aeronave A320, é possível, durante o pouso, posicionar um dos manetes de potência na posição reverso (frenagem) e outro na posição de subida (aceleração), sem que nenhum dispositivo alerte de modo eficiente os pilotos”, diz a página 102. “Tal situação pode colocar a aeronave em condição crítica e, dependendo do tempo necessário para que a tripulação identifique essa configuração e dos parâmetros da pista de pouso, uma situação catastrófica poderá ocorrer”, avisa o Cenipa.
AEROPORTO IRREGULAR
A investigação da Aeronáutica encontrou diversas irregularidades em Congonhas na época do acidente: 1) O aeroporto não era certificado nos termos do Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica 139, que baliza o funcionamento de todos os aeroportos do País. 2) As obras no terminal de passageiros e no pátio de estacionamento, concluídas em 2007, não foram homologadas. 3) Não foi realizada inspeção aeroportuária especial durante nenhuma das obras realizadas em Congonhas e concluídas em 2007. 4) Não foi realizada inspeção aeroportuária especial pós-acidente. 5) Até a data do acidente, o aeroporto não dispunha de aérea de escape.
Ainda no quesito aeroporto, o relatório do Cenipa traz algumas novidades. Diz que, em 2005, o extinto Departamento de Aviação Civil (DAC) realizou inspeção em Congonhas e constatou a inexistência de área de escape, como exigem legislações internacionais. Na ocasião, a Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária (Infraero) elaborou plano de ações corretivas em que se comprometia a avaliar soluções para o problema. Um ano depois, ao analisar o plano da estatal, o DAC advertiu: “A Infraero será responsabilizada por eventuais danos e/ou prejuízos ocasionados a terceiros, em razão da não correção da referida irregularidade”.
O Cenipa salienta que o prazo dado à Infraero para a correção do problema expirou em 30 de agosto de 2006, quando a fiscalização do setor já era de responsabilidade da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
TREINAMENTO FALHO
O relatório aponta falhas no treinamento e instrução fornecidos pela TAM. Segundo o Cenipa, a formação teórica dos pilotos usava apenas cursos interativos em computador, “o que permitia a formação massiva, mas não garantia a qualidade da instrução recebida”. Além disso, a formação de Stefanini, o copiloto, contemplou apenas um tipo de certificação, o que se mostrou insuficiente para enfrentar aquela situação. Por fim, havia a percepção, entre os tripulantes, de que o treinamento vinha sendo abreviado, por causa da grande demanda advinda do crescimento da empresa.
OS OITO FATORES CONTRIBUINTES
Instrução: A formação teórica dos pilotos usava exclusivamente simulações em computador, o que não garantia a boa formação individual de cada um. Além disso, a formação do copiloto, Henrique Stefanini di Sacco, contemplou apenas um determinado tipo de certificação, que se mostrou insuficiente para enfrentar a situação. Havia a percepção entre os tripulantes, aliás, que o treinamento vinha sendo abreviado
Coordenação de cabine: O monitoramento do voo não se mostrou adequado, uma vez que a tripulação não percebia o que acontecia, o que impediu correções.
Pouca experiência do piloto: Apesar de sua larga experiência em grandes jatos comerciais, Di Sacco tinha apenas 200 horas de voo em jatos A320
Supervisão gerencial: A companhia aérea permitiu que a tripulação fosse composta por dois comandantes, mas Di Sacco havia realizado só um treinamento específico. A falta de coordenação entre os setores da empresa – especialmente Operações e Treinamento – levou a falhas na formação dos pilotos
Falta de percepção: A configuração e o funcionamento dos manetes não ajudaram os pilotos na identificação de dificuldades. E essa situação foi agravada pela falta de um alarme para indicar o erro na posição do instrumento
Perda de consciência situacional: Surgiu como consequência da falta de percepção dos pilotos. A automação da aeronave também não ofereceu aos tripulantes sinais de perigo
Regulação: Embora a Anac proibisse a operação com reverso (freio aerodinâmico) inoperante, a exigência só foi normatizada em 2008. Isso impediria o pouso com pista molhada
Projeto: Ficou constatado que é possível possível pousar com os manetes do A320 em posições distintas, sem que nenhum dispositivo alerte os pilotos.
O inquérito da Aeronáutica aponta um conjunto de fatores que ampliou o risco e levou ao acidente com o avião da TAM. Não tocou no ponto principal: porque se permitiu, presente essa soma de fatores de risco, que o avião aterrisasse em Congonhas. O trabalho enumera, um a um, os fatores de risco, mas aparentemente foge do principal: havia uma autoridade reguladora que deixou que o vôo acontecesse, presentes os seguintes fatores cumulativos (além dos fatores ligados à própria companhia):
1. Reverso quebrado.
2. Pista molhada.
3. Avião super-pesado (conforme anotou um comentarista aqui na época, analisando o peso do avião, o peso do combustível, já que ele veio com tanque cheio, o número de passageiros e supondo um peso per capita de bagagem por passageiro).
4. As companhias aéreas fazendo manutenção em rota – prejudicando a manutenção obrigatória devido ao acúmulo de viagens.
5. Finalmente, a mãe de todos os erros: ter se permitido a quebra da Varig sem analisar as implicações sobre o tráfego aéreo.
Do Estadão
Aeronáutica aponta que 8 fatores contribuíram para acidente da TAM
Simulações indicam posição errada de manetes durante a aterrissagem e revelam falhas no sistema de alerta
Bruno Tavares e Fausto Macedo
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que oito fatores contribuíram de maneira decisiva para a tragédia com o voo 3054 da TAM, que deixou 199 mortos, em 17 de julho de 2007. O relatório final sobre o maior acidente aéreo do País, a que o Estado teve acesso, diz que os peritos não encontraram evidências de falha nas engrenagens dos manetes (aceleradores). Como o equipamento se encontrava muito destruído pelo fogo e pelo impacto da queda, não foi possível determinar com 100% de certeza em que posição as alavancas de potência estavam no momento em que o Airbus A320 varou a pista do Aeroporto de Congonhas.
O relatório ainda não foi oficialmente divulgado. O Setor de Comunicação Social da Aeronáutica informou que o texto está em fase final de elaboração e deve ser concluído este ano. Ocorre hoje, em Brasília, a última reunião da comissão de investigação do acidente, com a participação de peritos americanos e franceses que auxiliaram na apuração.
PRINCIPAL HIPÓTESE
Como o único indicativo de que os pilotos deixaram os manetes fora da posição recomendada – um na posição de aceleração e a outro em frenagem – veio da caixa-preta, o Cenipa resolveu estudar as duas hipóteses mais prováveis: falha no sistema de controle de potência do jato, que teria transmitido ao motor informação diferente da que indicava o manete, ou um erro dos pilotos Kleiber Lima e Henrique Stefanini di Sacco. A segunda hipótese, diz o Cenipa, é a mais provável “uma vez que é elevada a improbabilidade estatística de falha no sistema de acionamento” dos manetes.
Para tentar entender o que se passou nos instantes finais do voo 3054, peritos realizaram em simulador 23 procedimentos de aproximação para pouso em Congonhas. “A repetição das ações dos pilotos, da forma como foram registradas pelo FDR (gravador de dados), levou ao mesmo resultado do acidente, até mesmo quanto às posições e velocidades com as quais a aeronave saiu da pista e colidiu com as edificações”, diz a página 48. Os ensaios mostraram ainda que, embora não fosse previstas pelo fabricante do jato, as duas tentativas de arremetida (desistência do pouso) foram bem-sucedidas 15 segundos após o toque dos trens de pouso com o solo.
FALHA EM AVISO SONORO
As simulações revelaram um dado preocupante: nem sempre o aviso sonoro “retard”, que tem a função de advertir os pilotos sobre os procedimentos a serem adotados no momento do pouso, operou conforme o previsto. “Ficou constatado que, na aeronave A320, é possível, durante o pouso, posicionar um dos manetes de potência na posição reverso (frenagem) e outro na posição de subida (aceleração), sem que nenhum dispositivo alerte de modo eficiente os pilotos”, diz a página 102. “Tal situação pode colocar a aeronave em condição crítica e, dependendo do tempo necessário para que a tripulação identifique essa configuração e dos parâmetros da pista de pouso, uma situação catastrófica poderá ocorrer”, avisa o Cenipa.
AEROPORTO IRREGULAR
A investigação da Aeronáutica encontrou diversas irregularidades em Congonhas na época do acidente: 1) O aeroporto não era certificado nos termos do Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica 139, que baliza o funcionamento de todos os aeroportos do País. 2) As obras no terminal de passageiros e no pátio de estacionamento, concluídas em 2007, não foram homologadas. 3) Não foi realizada inspeção aeroportuária especial durante nenhuma das obras realizadas em Congonhas e concluídas em 2007. 4) Não foi realizada inspeção aeroportuária especial pós-acidente. 5) Até a data do acidente, o aeroporto não dispunha de aérea de escape.
Ainda no quesito aeroporto, o relatório do Cenipa traz algumas novidades. Diz que, em 2005, o extinto Departamento de Aviação Civil (DAC) realizou inspeção em Congonhas e constatou a inexistência de área de escape, como exigem legislações internacionais. Na ocasião, a Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária (Infraero) elaborou plano de ações corretivas em que se comprometia a avaliar soluções para o problema. Um ano depois, ao analisar o plano da estatal, o DAC advertiu: “A Infraero será responsabilizada por eventuais danos e/ou prejuízos ocasionados a terceiros, em razão da não correção da referida irregularidade”.
O Cenipa salienta que o prazo dado à Infraero para a correção do problema expirou em 30 de agosto de 2006, quando a fiscalização do setor já era de responsabilidade da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
TREINAMENTO FALHO
O relatório aponta falhas no treinamento e instrução fornecidos pela TAM. Segundo o Cenipa, a formação teórica dos pilotos usava apenas cursos interativos em computador, “o que permitia a formação massiva, mas não garantia a qualidade da instrução recebida”. Além disso, a formação de Stefanini, o copiloto, contemplou apenas um tipo de certificação, o que se mostrou insuficiente para enfrentar aquela situação. Por fim, havia a percepção, entre os tripulantes, de que o treinamento vinha sendo abreviado, por causa da grande demanda advinda do crescimento da empresa.
OS OITO FATORES CONTRIBUINTES
Instrução: A formação teórica dos pilotos usava exclusivamente simulações em computador, o que não garantia a boa formação individual de cada um. Além disso, a formação do copiloto, Henrique Stefanini di Sacco, contemplou apenas um determinado tipo de certificação, que se mostrou insuficiente para enfrentar a situação. Havia a percepção entre os tripulantes, aliás, que o treinamento vinha sendo abreviado
Coordenação de cabine: O monitoramento do voo não se mostrou adequado, uma vez que a tripulação não percebia o que acontecia, o que impediu correções.
Pouca experiência do piloto: Apesar de sua larga experiência em grandes jatos comerciais, Di Sacco tinha apenas 200 horas de voo em jatos A320
Supervisão gerencial: A companhia aérea permitiu que a tripulação fosse composta por dois comandantes, mas Di Sacco havia realizado só um treinamento específico. A falta de coordenação entre os setores da empresa – especialmente Operações e Treinamento – levou a falhas na formação dos pilotos
Falta de percepção: A configuração e o funcionamento dos manetes não ajudaram os pilotos na identificação de dificuldades. E essa situação foi agravada pela falta de um alarme para indicar o erro na posição do instrumento
Perda de consciência situacional: Surgiu como consequência da falta de percepção dos pilotos. A automação da aeronave também não ofereceu aos tripulantes sinais de perigo
Regulação: Embora a Anac proibisse a operação com reverso (freio aerodinâmico) inoperante, a exigência só foi normatizada em 2008. Isso impediria o pouso com pista molhada
Projeto: Ficou constatado que é possível possível pousar com os manetes do A320 em posições distintas, sem que nenhum dispositivo alerte os pilotos.
