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Pista de CNF está fechada após pouso de emergência do 777 da LATAM


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Pode-se punir a displicência ou o desrespeito às regras, mas não deve-se punir o erro honesto, sob pena de gerar insegurança psicológica.

Como você classifica erro honesto? A partir do momento que a segurança de voo é afetada, vidas são colocadas em risco, a reputação de uma empresa é colocada em xeque e os usuários, a mídia, as autoridades aeronáuticas e acionistas cobram respostas, sobra pouco espaço para soluções, digamos, humanitárias.

 

Não digo que a demissão pura e simples seja a resposta correta, pois há diferentes graus de erros x consequências, mas a "passada de mão na cabeça", como ocorria em tempos passados, ficou... no passado. Os tempos são outros e as cobranças também e, no final, ninguém, absolutamente ninguém está livre de responder por determinadas ações.

 

Se isso é bom ou ruim, justo ou injusto, é difícil de definir, mas coloque-se do outro lado do balcão, como vítima de um erro, para notar que a visão do "big picture" altera-se completamente.

 

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Eu estava no voo. De repente todas as luzes e o sistema de entretenimento apagaram. Ficaram apenas as luzes de emergência. Ele começou a descer logo depois e uma das conversas com a torre/controle s

Rafael Santos, piloto de Triple Seven da Korean. Ao que me lembro, ele foi o segundo Cmte. mais jovem da Varig e o mais jovem Cmte, da Pioneira no Internacional (WB). Alem da enorme experiencia, é

A concorrência entre empresas aéreas é limitada às questões mercadológicas.   Quando envolve safety, security, cooperação em caso de contingência/acidentes com ou sem vítimas ou qualquer situação e

e, no final, ninguém, absolutamente ninguém está livre de responder por determinadas ações.

 

 

Concordo plenamente, no final.

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Interessante o debate pessoal, o Sidney Dekker, tem vários artigos sobre cultura justa e no blame culture, se alguém se interessar, o cara é expert em segurança e acidentes.

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  • 6 months later...

E afinal, nenhuma novidade nesse caso? Já faz mais de 1 ano.

Pelo avherald a última descoberta tinha sido um curto num conector

Quote

On May 24th 2019 Brazil's CENIPA released a brief update that they found evidence of a short on connector D7232 which connects the right hand backup generator to the right hand converter. The backup converter responded by opening 4 connectors feeding the transfer busses (two transfer bus breakers and two converter circuit breakers).
 

 

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Questão complicada essa das demissões. Lembro do caso do PR-GUL, no qual comprovadamente a manutenção cometeu um erro grotesco, que não terminou em acidente graças à perícia da tripulação e do controlador que os monitorava. Salvo engano, mesmo com pito do CENIPA e tudo mais, a equipe que mexeu na aeronave permaneceu na Gol. Corrijam-me se eu estiver equivocado.

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16 hours ago, F-GSPN said:

Questão complicada essa das demissões. Lembro do caso do PR-GUL, no qual comprovadamente a manutenção cometeu um erro grotesco, que não terminou em acidente graças à perícia da tripulação e do controlador que os monitorava. Salvo engano, mesmo com pito do CENIPA e tudo mais, a equipe que mexeu na aeronave permaneceu na Gol. Corrijam-me se eu estiver equivocado.

Num primeiro momento, nada elogiável ver pessoas sendo demitidas, mas as coisas mudaram e a percepção de como certos processos devem ser conduzidos também se alterou.

Antigamente, bem antigamente, havia uma série de absurdos que eram "aceitos" pelas companhias aéreas. Nos dias de hoje, um pequeno deslize já leva à uma investigação, seguida de um ritual, concluindo, obviamente, num desfecho, quem nem sempre é agradável para os envolvidos, direta e/ou indiretamente.

E o chicote anda rolando solto, e gente para fazer esse papel de carrasco não falta.

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Só pode ser de propósito, não tem outra explicação. Tá na cara do sujeito os números de cabeça pra baixo...

Como um mecânico da AA entupiu propositalmente um pitot só “pra da um susto”, por causa de salário, não duvido que na TAM tenha alguém tão insatisfeito que não possa fazer essas aberrações...

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48 minutes ago, MRN said:

Só pode ser de propósito, não tem outra explicação. Tá na cara do sujeito os números de cabeça pra baixo...

Como um mecânico da AA entupiu propositalmente um pitot só “pra da um susto”, por causa de salário, não duvido que na TAM tenha alguém tão insatisfeito que não possa fazer essas aberrações...

E ainda tem gente que acha "absurdo" quando mandam embora... Se mandaram embora foi porque teve motivo, eu queria tanto entrar na área e não consigo e quem tá lá faz essas merdas.. Se tá tão insatisfeito assim, muda de profissão e dá vaga pra outro e não fica colocando a vida dos outros que não tem nada a ver em risco!

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3 minutes ago, Pessoa 1985 said:

E ainda tem gente que acha "absurdo" quando mandam embora... 

Eu acho absurdo quando mandam embora antes do término das investigações, e mandam embora funcionários que nem colocaram a mão no avião, como foi no caso do MUG

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1 minute ago, MRN said:

 

Eu acho absurdo quando mandam embora antes do término das investigações, e mandam embora funcionários que nem colocaram a mão no avião, como foi no caso do MUG

Sim claro, mas meu comentário foi pro caso do cara da AA e da matéria acima que instalaram o instrumento invertido.

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56 minutes ago, Pessoa 1985 said:

E ainda tem gente que acha "absurdo" quando mandam embora... 

Eu sou um desses que acham absurdo mandar embora. Uma coisa é errar (sem intenção), outra é cometer um crime. 

Dessa forma, no segundo caso, mandar embora é pouco, ainda mais sem sair algemado.

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Agora em fevereiro eu completo 28 anos entre F/E e mecânico de solo, e antigamente você não via essas coisas, cara bloqueando tubo de pitot de propósito, instalando instrumento de ponta cabeça... Você via nego trabalhando armado, com garrafa de cachaça no armário, mas essas "nutelices" não existiam. vsf

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On 5/31/2019 at 7:39 AM, Longreach said:

Como você classifica erro honesto?

Eu colocara como "Erro honesto": seguiu os procedimentos do Manual, porém era uma situação não coberta pelo mesmo e a solução não foi debatida e analisada o suficiente.

10 hours ago, Pessoa 1985 said:

Se mandaram embora foi porque teve motivo

Ou não. Como dito pelo @Longreach: "E o chicote anda rolando solto, e gente para fazer esse papel de carrasco não falta."

Acho curioso ver como a cultura do nosso país induz um No Blame Culture/Self reporting culture para uma anarquia que só se corrige com mão de ferro.

Se alguém está insatisfeito, em qualquer organização, ao ponto de colocar em risco a segurança de outros, tem tanta gente que precisa ser responsabilizada junto com o criminoso que no minimo tem de existir a troca de pelo menos metade de toda a cadeia hierárquica que lidou com ele.

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1 hour ago, Pliskin said:

Eu colocara como "Erro honesto": seguiu os procedimentos do Manual, porém era uma situação não coberta pelo mesmo e a solução não foi debatida e analisada o suficiente.

Quando o AMM manda instalar na posição correta, o técnico instalando de cabeça pra baixo, já não seguiu o procedimento...

(1) Make sure that the indications (Roll, Pitch and Lateral Acceleration) on the ISIS indicator are the same as the indications on the CAPT (F/O) PFD.
(2) Make sure that the indications on the ISIS indicator are in the tolerances that follow:
 
Effective on: 001-999
 
Fig.  Tolerance Limit of the ISIS Indicator (22FN) Installation

Roll: less than 2.5 degrees (equivalent to 1/4 of a roll graduation) (item A)

Pitch: less than 1.25 degrees (equivalent to 1/2 of a pitch graduation) (item B)

Lateral Acceleration: less than 1.3 mm (item C).

(3)

Hold the ISIS indicator in the correct position and tighten the screws (3).

 

Teste operacional após instalação: Você acha mesmo que houve erro honesto? Seguindo todo esse operational test, não teria ele/ela visto que o instrumento estava instalado na posição incorreta?

E.
 
Test of the ISIS Indicator with the Boresighting Function (with standard V2)
 
Effective on: 001-999
 
Fig.  ISIS Indicator with the Boresighting Function
(1) Hold the ISIS indicator (1) in the correct position and tighten the two screws (3).

ACTION

RESULT

On the front face of the ISIS indicator:

                                 On the front face of the ISIS indicator:

- Push and hold the BUGS and  LS pushbutton switches for more than two seconds.

                           - The maintenance mode is on and the MAINTENANCE                                              page comes into view.

                            - A blue indication comes into view in the bottom part                                               of  the screen.

- Push the PLUS or MINUS pushbutton switches.

                           - Different blue indications come into view one after the                                             other.

- When the blue BORESIGHTING indication is shown, push the BARO knob/pushbutton switch.

                           - The BORESIGHTING READING page comes into view.

                             On the BORESIGHTING READING page:

                             - The difference between the ISIS attitude angles and the                                          ADIRU attitude angles must be less than 1.5 degrees for                                           the pitch and the roll. If it is more than 1.5 degrees, move the                                   ISIS indicator in its housing.

NOTE:                     If, on the BORESIGHTING READING page:

               - KO indications are shown for the ADIRU pitch and roll values                    and the LEVELING NOT POSSIBLE message is shown,                             make sure that the ADIRUs are aligned.

                 - KO indications are shown for the ISIS pitch and roll values                      and the LEVELING NOT POSSIBLE message is shown, stop                    the movement of the aircraft.

                   Do the test again.

 

- Push the minus (-) pushbutton switch adjacent to the START LEVELING indication.

                                     - The LEVELING IN PROGRESS page comes into view.

                                          After 90 seconds, the LEVELING page comes into view                                            and shows RESULT: OK.

- Push the RST pushbutton switch to go back to the initial configuration.

 
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https://ibb.co/yVPF5fL

E colocando de cabeça pra baixo, as 2 mangueiras e a cablagem vão ficar torcidas, e é outro item que o AMM pede pra se verificar. Elas não podem ficar torcidas.

(12) Look behind the ISIS indicator and make sure that the position of the flexible hoses (static and total pressure lines) is satisfactory (no crushing, kinks, creases or folds).

 Diante de tudo isso, acho que foi de propósito essa instalação de cabeça pra baixo.

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32 minutes ago, MRN said:

Quando o AMM manda instalar na posição correta, o técnico instalando de cabeça pra baixo, já não seguiu o procedimento...

O artista do ISIS com certeza não, mas com certeza a equipe que foi mandada embora pelo incidente em CNF seguiu o manual, assim como a equipe que fez a troca do ADIRU no MVG que causou o hard-land em NY poderiam ter caído no erro honesto.

Fica a pergunta: Onde na cadeia de comando ocorreu a falha de implementação de medidas preventivas para evitar a condição do artista do ISIS ou o mecânico bloqueando tubo de pitot da American?

O artista do ISIS e o maluco da american, estavam ambos aptos a trabalhar?
Apresentavam algum sinal de fadiga/doença mental?
Foram levantados alertas pelos colegas em relação ao comportamento do profissional?
E se a saúde mental deles estava comprometida, existe algum sistema interno que garante a integridade da operação e condições para o funcionário dizer que não está apto ou para os colegas pedirem intervenção da chefia imediata por risco a segurança?

Eu sei muitas das respostas para as perguntas acima, principalmente por ter trabalhado na LATAM. Dito isto, os MBAs da rua Ática e os tiranos de Santiago nunca vão responder por nenhuma das decisões deles tão cedo. Ainda mais onde tem muita gente disposta a ser carrasco em nome deles dado o momento atual do Brasil.

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14 minutes ago, Pliskin said:

1 - O artista do ISIS e o maluco da american, estavam ambos aptos a trabalhar?
2 - Apresentavam algum sinal de fadiga/doença mental?
3 - Foram levantados alertas pelos colegas em relação ao comportamento do profissional?
4 - E se a saúde mental deles estava comprometida, existe algum sistema interno que garante a integridade da operação e condições para o funcionário dizer que não está apto ou para os colegas pedirem intervenção da chefia imediata por risco a segurança?

Pliskin, não quero julgar ninguém, jamais, até porque são colegas de profissão, mas vou responder essas perguntas

1 - Sim

2 - O Americano é maluco, o do ISIS quis aparecer

3 - Os colegas não estão nem aí, pelo contrário, se tem algum "maluco" eles ficam tirando onda e colocando apelidos

4 - Exame médico periódico

O colega da Tam acho que sabia o que tava fazendo, quis mandar algum recado pra alguém, trabalhou mal intencionalmente, entre outras...

São situações que devem ser tratadas separadamente, MVG, MUG, XPB

 

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As empresas, digo, quem administra cada divisão, não distingue erros, mas consequências. Assim, não há separação definida entre erro honesto (?!), incompetência (parcial ou completa), negligência ou crime (algo decididamente intencional, com o intuito de causar algum tipo de dano às pessoas e/ou bens materiais). Mais algumas subdivisões poderiam ser citadas, mas entendo que estas abrangem uma boa parte do dia a dia de uma empresa aérea, em diversos setores.

Os tempos são completamente outros e a passada na mão na cabeça foi deixada, em parte, de lado. Digo em parte, porque entra um outro fator, que é a intimidade de quem esteve envolvido com pessoas que estão nos patamares mais elevados ou o nível de amizade com quem de fato faz e acontece. Há, portanto, subdivisão entre funcionários e funcionários.

Com o rápido acesso à mídia, hoje em dia fica cada vez mais difícil tolerar coisas que contribuam com a imagem negativa associada com a empresa em questão. As pressões surgem de diversos lados e a cobrança por respostas também. Dessa forma, é impossível imaginar o tamanho da repercussão e da consequência para cada caso. Às vezes lidam a situação com um tiro de bazuca para matar um pardal, e fim de papo. Os critérios são variáveis e, até mesmo, imprevisíveis (ou muito previsíveis).

Pliskin, apenas contrariando um ponto que você salientou, o blame culture está muito mais disseminado do que parece, e o Brasil está longe de ser uma exclusividade nessa área. Não há de fato uniformidade nas reações, mas a busca por culpado(s) é um dos princípios elementares que muitas empresas aéreas lidam com inúmeras circunstâncias, principalmente adicionando alguns ingredientes que citei acima, sendo que muitas delas são basicamente administradas por pessoas provenientes de países que supostamente têm mais tolerância com o fator humano. Mas basta dar um cargo e poder para que o ser humano se ajuste a qualquer environment, e sem a retaguarda de um sindicato ou representação de classe com certa força, essa turma nada de braçada e cortam cabeças sem a menor cerimônia. E volto a dizer: não me refiro ao Brasil.

 

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