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TAM3054, a verdade que não te contaram...

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Início da noite de 17 de Julho de 2007, uma noite que concerteza não sai da memória do público, desde os mais leigos, os quais acompanharam a dramática noite daquele dia atráves da televisão, aos mais "AvGeek", se é que posso considerar, mas o que realmente vem ao caso!? Hoje falarei um pouco mais sobre o que os documentários não contam sobre o TAM3054, acidente envolvendo uma aeronave Airbus A320-233 (WT) de matrícula PR-MBK.

Tudo isso se inicia alguns dias antes da data do acidente, onde a aeronave envolvida, um Airbus A320-233 (WT) com na época cerca de 9.4 anos de idade. Para entender algums pontos futuros nesse texto, vamos ao hisórico dessa aeronave. 

Tendo sido entregue nova para a TACA International Airlines em 25/03/1998, o Airbus A320-233 (WT - entenda WT como WingTip), com número de registro 789, realizaste seu primeiro vôo de testes em 13/02/1998 com matrícula F-WWDT (matrícula francesa de testes da Airbus, ou seja, essa aeronave foi fábricada em Toulouse - TLS/LBFO). Cerca de um mês e duas semanas se passaram, quando finalmente a Airbus entregou a TACA o N454TA (matrícula da TACA as quais esse A320 portou).

Alguns anos se passaram, até que a TACA International Airlines resolveste devolver a aeronave ao lessor, no caso, a PAFCO Leasing Company. Já em 04/02/2004, a aeronave teria sido repassada a Pacific Airlines, uma companhia Vietinamita. Nessa companhia, o A320 passou a portar a matrícula VN-A168, onde voou pela mesma até 2006.

Passando para o ano de 2006, a aeronave teria sido repassada a Pegasus Aviation, uma empresa com sede na Florida, que tem como base, serviços de reparo aeronáuticos entre outros, onde essa empresa haveria de estocar a aeronave, até dezembro do mesmo ano. 

Já em dezembro de 2006, a TAM Linhas Aéreas S/A teria realizado um acordo de leasing com a PAFCO Leasing Company, para receber esse A320 no Brasil. Com todos os documentos e requerimentos prontos e finalizados, a aeronave realizou o traslado de Flórida ao Brasil como N454TA. Passadas então essa parte, a aeronave tocou o solo de São Carlos (QSC/SDSC) em dezembro de 2006, no qual teria sido totalmente configurada no padrão da TAM e também homologada pelas autoridades. Finalmente concluida essa etapa, a aeronave entrou para a malha da TAM em 20/12/2006, realizando o seu primeiro vôo comercial pela TAM na manhã de 20/12/2006.

Um tempo se passou, até que chegamos em Julho de 2007, mais especificamente nos dias iniciais do mês de Julho. Quase finalizada, as obras de recuperação das RWY(s) de Congonhas (CGH/SBSP) teriam sido "completadas", de acordo com a documentação de entrega, porém, um acessório não teria sido implantado na pista, e outro não teria sido aplicado corretamente, conforme um artigo de lei.

Estou falando das famosas "ranhuras", as quais a mídia brasileira muito culpou e criticou, porém como todos nós sabemos (ou deveriam de saber), confiar em qualquer fonte de mídia brasileira (sobretudo as emissoras de televisão brasileiras) é um leve tiro no pé. 

Retornando ao técnico, sim, a Infraero Aeroportos Brasil não havia de ter entregue as ranhuras, um acessório que consiste em retirar as poças de água que se formam na pista principal. Esse equipamento, nas palavras do Super Intendente das Operações da Infraero da época, segundo ele, era um recurso opicional, listando que alguns aeroportos REGIONAIS (o que não se compara de maneira alguma a um aeroporto do porte de Congonhas) não possuiam essas ranhuras na estrutura da pista, deixando claro que segundo ele, as ranhuras eram um equipamento opicional, mesmo sabendo de uma lei que rege as medidas e em quais situações essas ranhuras devem de ser instaladas.

Já o outro "acessório" havia de ser concluido, e consistia na aplicação de tinta nas marcações da pista, porém com um pequeno deslize sobre o item 3.3.4.3, que diz claramente "A aplicação não deverá ser iniciada enquanto não for apresentado o laudo de tinta - SÃO/GRL/900 ET-247/R2, FOLHA 210 - emitido por órgão conceituado, considerando o lote verificado, testado e aprovado, de acordo com a regencia do item 3.3.4.3".

De forma geral, essas foram as duas contribuições por parte da Infraero Aeroportos Brasil no caso do TAM3054, as quais englobam a má administração da portaria da mesma nas operações (algo que se iniciou desde o GLO1907, onde houveram diversas quebras no sistema e acarretaram nesse e muitos outros erros cometidos pela portaria da Infraero Aeroportos Brasil).

Passando agora para os fatores operacionais, ou seja, sobre as contribuições da TAM Linhas Aéreas S/A, e também da Airbus E.A.D.S Company, vamos falar um pouco mais sobre as contribuições dessas duas empresas no TAM3054, iniciando pela TAM Linhas Aéreas S/A.

Tendo sido recebida pela TAM Linhas Aéreas S/A, o Airbus A320-233 (WT) de propriedade da PAFCO Leasing Company, recebido pela TAM com a matrícula "PR-MBK", teria sido introduzido na malha aérea da TAM em 20/12/2006, iniciando com um vôo matutino partindo de Congonhas (CGH/SBSP) para Porto Alegre (POA/SBPA), (acredita-se ser o vôo JJ3061). 

Tendo voado por vários destinos Brasileiros e apenas dois internacionais por parte da TAM, o Airbus A320-233 (WT) PR-MBK teria sofrido um pequeno dano no sistema elétrico e hidráulico no sistema que aciona as "conchas" do reversor de empuxo (nesse caso, o sistema que aciona os reversores de empuxo do motor 2 - motor direito da aeronave). Por esta aeronave ter alguns voos confirmados, e a manutenção nesse sistema ser algo demorado demais para solucionar (esse reparo previa a retirada temporaria da aeronave da malha da TAM, por cerca de 2 a 5 dias). Para não haver maiores problemas, a TAM resolveu operar o manual chamado de "MEL - Minimum Equipament List", traduzindo para o Português Brasileiro "Lista Minima de Equipamentos". Esse documento, que é emitido por parte da Airbus nos programas de treinamento das equipes e também nos manuais de operação do A320 consiste em listar o mínimo de equipamentos necessários para que o A320 possa voar com total segurança, segundo a Airbus. 

Seguindo o protocolo "MEL" da Airbus, a TAM poderia colocar a sua aeronave para voar, com algumas restrições que estão no manual "MEL", portanto, a contribuição da TAM no TAM3054 fica por conta de um "erro" humano cometido pela tripulação, e em breve vocês saberão o porque eu coloquei a palavra erro entre aspas.

Passando para o próximo ponto deste texto, vamos falar sobre contribuições da Airbus E.A.D.S Company, as quais podemos citar como "as mais fatais que contribuiram para o acidente" - Vale ressaltar aqui que se você é fanboy dessa empresa, você deve ler o RF (entenda RF como relatório final) do acidente, que pode ser encontrado no portal da ANAC, via este link: https://www.anac.gov.br/ 

O porque eu falo sobre o fanboyzismo? Já realizei esse mesmo comentário sobre o papel da Airbus no TAM3054 em grupos de bate-papo, forúns entre outros, e em 99% desses casos, apareceu pessoal me criticando até o osso por eu estar supostamente "colocando a culpa na Airbus" e "passando panos quentes na TAM".

Retornando ao técnico, a contribuição da Airbus no TAM3054 fica por conta de um fator, sendo ele, ERRO DE PROJETO DO AIRBUS A320.

O erro de projeto no Airbus A320 consta no RF na seção de analises do RF (seção 2.4.1 - página 83). De maneira direta, o erro de projeto da Airbus ficou por conta do design nas manetes de potência dos motores, a mecânica de funcionamento das manetes de potência e também o material empregado na construção dessas manetes. Depois da saida da nota do erro de projeto, a Airbus realizou um novo projeto de manetes de potência do A320, levando em consideração todos os elementos citados anteriormente, ou seja, um redesenho das manetes, uma nova dinâmica de atuação desse instrumento e lógicamente, um novo material empregado, dessa vez, um mais resistente as intemperes naturais.

De acordo com o "MEL", o A320 poderia operar apenas com um reversor de empuxo, ou seja, a TAM fez o procedimento correto, diante o "MEL". Não gosto muito de utilizar esse termo, mas cumprindo o "MEL", a TAM "pinou" o reversor de empuxo do motor 2 para o mesmo não ser utilizado durante os pousos, ou seja, até essa parte, tudo fora realizado corretamente. 

O terceiro fator contribuinte, os quais eu cito com aspas "erro" humano, fica por conta do treinamento da TAM Linhas Aéreas S/A e também da Airbus E.A.D.S Company. Segundo o RF, a operação das manetes de potencia nesse caso ficaria da seguinte maneira: movimentar o manete do motor 1 para a posição "REV - REVERSE", e o manete do motor 2 para a posição "IDLE - uma espécie de ponto morto do motor", evitando assim, a necessidade de requerimento de pista. 

Segundo o RF, o comportamento das manetes teria sido da seguinte maneira: manete 1 na posição "REV - REVERSE", considerado correto, e manete 2 na posição "CL - CLIMB", ou seja, um motor veio a operar em oposição ao outro motor, constatando um "erro" humano.

Finalmente, entenda o porque do uso das aspas no fator erro humano. Segundo a seção 2.3.2 - segunda hipótese (encontrada nas páginas 79 a 83 do RF), "é forçoso considerar, ainda, que um ser humano toma suas desicões em função do contexto por ele percebido. A maneira de como esse contexto é percebido, porém, nem sempre corresponde à realidade".

Finalizando então todos os pontos sobre os culpados sobre o acidente TAM3054, vamos agora para a dúvida que você, leitor, criou ao ler o texto desse tópico, ou seja, qual a verdade que ainda não contaram para você? É simples.

De acordo com a operação interna da TAM Linhas Aéreas S/A, em um treinamento rotineiro em simulador, foi percebido e constatada uma queda simultanea a do TAM3054, e o porque? Segundo palavras de um funcionário interno da TAM Linhas Aéreas S/A, esse atuador mecânico do reversor de empuxo poderia quebrar, levando ao que chamei anteriormente de ERRO DE PROJETO DO A320. O porque dessa quebra? Algum tipo de fissura ou fadiga do matérial empregado na construção desse material.

VALE RESALTAR: NÃO PODE SER DESCARTADA A HIPÓTESE DE QUE UM POSSÍVEL EQUIPAMENTO CHAMADO DE "H2F3", QUE NADA MAIS É UM AVISO SOBRE O REVERSO EM ATUAÇÃO (OPIÇIONAL NA ÉPOCA, QUE DEPOIS DO TAM3054 VEIO A SE TORNAR PADRÃO EM QUALQUER ENCOMENDA DE A320, E OS DEMAIS TIVERAM A INSTALAÇÃO SEM CUSTO ADICIONAL PELA AIRBUS, ASSIM COMO O NOVO QUADRANTE DE MANETES) NÃO TERIA SIDO ENCOMENDADO PELA TACA INTERNATIONAL AIRLINES, PORÉM ERA ALGO PADRÃO EM TODOS OS A320 RECEBIDOS ORIGINALMENTE PELA TAM LINHAS AÉREAS S/A.

Considero encerrado a minha opinião sobre o TAM30544.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dados técnicos sobre o acidente

 

Fabricante: Airbus E.A.D.S Company

Modelo: Airbus A320-233 (WT)

Número de Série: 789

Dona legítima da aeronave: PAFCO Leasing Corporation

Operadora: TACA International Airlines (1998-2004)

                     Pacific Airlines (2004-2006)

                     PAFCO Leasing (ESTOCADO DE OUTUBRO DE 2006 A DEZEMBRO DE 2006)

                     TAM Linhas Aéreas S/A (WRITTEN OFF - ACIDENTADO EM 17/07/2007 - PERDA TOTAL)

Número de fatalidades total: 199

Número de fatalidades abordo: 187

Número da fatalidades em solo: 12

Número de feridos em solo: 13

 

 

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Pra quem não leu, leia só os dois últimos parágrafos, tudo pra cima é um resumo do relatório final.

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4 hours ago, Pessoa 1985 said:

Pra quem não leu, leia só os dois últimos parágrafos, tudo pra cima é um resumo do relatório final.

Vale ressaltar que o resumo do RF é com o intuito de facilitar a explicação para o leitor!

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Pra quem quiser o link https://www2.anac.gov.br/arquivos/RF3054.pdf

Sobre os dois últimos parágrafos e o texto:

- Alerta sobre posições conflitantes de manetes, sem dúvida uma falha grave e um opcional que deveria ser obrigatório

- the airplane was not in accordance with the H2F3 standard as the airline TAM had rejected the modification proposed by the manufacturer (essa é a indicação dos manetes em diferença)

 

- "No caso específico deste acidente, o sistema de controle de potência, mesmo com a aeronave no solo (“Weight on Wheels” - WOW), com o manete de potência do motor nº 1 na  posição  “REV”,  com  os  “ground  spoilers”  armados,  com  o  "autobrake"  selecionado  e com  aplicação  de  pressão  máxima  de  frenagem  nos  pedais,  deu  prioridade  à  informação do  posicionamento  de  um  manete  em  “CL”,  manete  este  que  não  possuía  nenhum dispositivo de segurança quanto a um eventual posicionamento inadvertido"

Situações de decolagem e pouso são as mais complexas. As vezes parece óbvio que está errado, mas de um ponto de vista de usabilidade deveria se analisar se em alguma situação isso não pode se apresentar e significar justamente o contrário.

 

E mesmo antes do acidente o procedimento era de posicionar ambas em Idle "o PIC reduziu inicialmente ambos os manetes para a posição "IDLE" e, após o toque, ambos para a posição reverso. Este procedimento corresponde ao previsto na MMEL para a operação com um reversor desativado, conforme a Figura 12" (p. 64)

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De onde veio esse texto todo?

" Resaltar e Opiçional"...:wacko:

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5 hours ago, 3Setão said:

De onde veio esse texto todo?

" Resaltar e Opiçional"...:wacko:

Opiçional é o equipamento H2F3 não instalado a pedido da TACA International Airlines. Pode-se observar que toda a frota de Airbus A320 da TAM Linhas Aéreas S/A (os legitimamente recebidos por ela) possuem o H2F3.

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Fonte deste texto?

O português está deplorável. opicional, concerteza... gente do céu...

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2 hours ago, PB26 said:

Fonte deste texto?

O português está deplorável. opicional, concerteza... gente do céu...

O texto é um rascunho sem correções escrito por mim. Ainda não me adaptei a utilizar um teclado mecânico. Ainda está noite irei corrigir o texto por completo.

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On 03/02/2020 at 20:17, PT-MVA said:

Artigo sobre o caso do voo JJ3054 da TAM Linhas Aéreas S/A

Escrito por Leonardo Borges de Oliveira

 

Início da noite de 17 de Julho de 2007, uma noite que com certeza não sai da memória do público, desde os mais leigos, os quais acompanharam a dramática noite daquele dia através da televisão, aos mais "AvGeek", se é que posso considerar, mas o que realmente vem ao caso!? Hoje falarei um pouco mais sobre o que os documentários não contam sobre o TAM3054, acidente envolvendo uma aeronave Airbus A320-233 (WT) de matrícula PR-MBK.

Tudo isso se inicia alguns dias antes da data do acidente, onde a aeronave envolvida, um Airbus A320-233 (WT) com na época cerca de 9.4 anos de idade. Para entender alguns pontos futuros nesse texto, vamos ao histórico dessa aeronave. 

Tendo sido entregue nova para a TACA International Airlines em 25/03/1998, o Airbus A320-233 (WT - entenda WT como WingTip), com número de registro 789, realizaste seu primeiro vôo de testes em 13/02/1998 com matrícula F-WWDT (matrícula francesa de testes da Airbus, ou seja, essa aeronave foi fabricada em Toulouse - TLS/LBFO). Cerca de um mês e duas semanas se passaram, quando finalmente a Airbus entregou a TACA o N454TA (matrícula da TACA as quais esse A320 portou).

Alguns anos se passaram, até que a TACA International Airlines resolveste devolver a aeronave ao lessor, no caso, a PAFCO Leasing Company. Já em 04/02/2004, a aeronave teria sido repassada a Pacific Airlines, uma companhia Vietnamita. Nessa companhia, o A320 passou a portar a matrícula VN-A168, onde voou pela mesma até 2006.

Passando para o ano de 2006, a aeronave teria sido repassada a Pegasus Aviation, uma empresa com sede na Florida, que tem como base, serviços de reparo aeronáuticos entre outros, onde essa empresa haveria de estocar a aeronave, até dezembro do mesmo ano. 

Já em dezembro de 2006, a TAM Linhas Aéreas S/A teria realizado um acordo de leasing com a PAFCO Leasing Company, para receber esse A320 no Brasil. Com todos os documentos e requerimentos prontos e finalizados, a aeronave realizou o traslado de Flórida ao Brasil como N454TA. Passadas então essa parte, a aeronave tocou o solo de São Carlos (QSC/SDSC) em dezembro de 2006, no qual teria sido totalmente configurada no padrão da TAM e também homologada pelas autoridades. Finalmente concluída essa etapa, a aeronave entrou para a malha da TAM em 20/12/2006, realizando o seu primeiro voo comercial pela TAM na manhã de 20/12/2006.

 

Um tempo se passou, até que chegamos em Julho de 2007, mais especificamente nos dias iniciais do mês de Julho. Quase finalizada, as obras de recuperação das RWY(s) de Congonhas (CGH/SBSP) teriam sido "completadas", de acordo com a documentação de entrega, porém, um acessório não teria sido implantado na pista, e outro não teria sido aplicado corretamente, conforme um artigo de lei.

Estou falando das famosas "ranhuras", as quais a mídia brasileira muito culpou e criticou, porém como todos nós sabemos (ou deveriam de saber), confiar em qualquer fonte de mídia brasileira (sobretudo as emissoras de televisão brasileiras) é um leve tiro no pé. 

Retornando ao técnico, sim, a Infraero Aeroportos Brasil não havia de ter entregue as ranhuras, um acessório que consiste em retirar as poças de água que se formam na pista principal. Esse equipamento, nas palavras do Super Intendente das Operações da Infraero da época, segundo ele, era um recurso opcional, listando que alguns aeroportos REGIONAIS (o que não se compara de maneira alguma a um aeroporto do porte de Congonhas) não possuíam essas ranhuras na estrutura da pista, deixando claro que segundo ele, as ranhuras eram um equipamento opcional, mesmo sabendo de uma lei que rege as medidas e em quais situações essas ranhuras devem de ser instaladas.

Já o outro "acessório" havia de ser concluído, e consistia na aplicação de tinta nas marcações da pista, porém com um pequeno deslize sobre o item 3.3.4.3, que diz claramente "A aplicação não deverá ser iniciada enquanto não for apresentado o laudo de tinta - SÃO/GRL/900 ET-247/R2, FOLHA 210 - emitido por órgão conceituado, considerando o lote verificado, testado e aprovado, de acordo com a regência do item 3.3.4.3".

De forma geral, essas foram as duas contribuições por parte da Infraero Aeroportos Brasil no caso do TAM3054, as quais englobam a má administração da portaria da mesma nas operações (algo que se iniciou desde o GLO1907, onde houveram diversas quebras no sistema e acarretaram nesse e muitos outros erros cometidos pela portaria da Infraero Aeroportos Brasil).

Passando agora para os fatores operacionais, ou seja, sobre as contribuições da TAM Linhas Aéreas S/A, e também da Airbus E.A.D.S Company, vamos falar um pouco mais sobre as contribuições dessas duas empresas no TAM3054, iniciando pela TAM Linhas Aéreas S/A.

Tendo sido recebida pela TAM Linhas Aéreas S/A, o Airbus A320-233 (WT) de propriedade da PAFCO Leasing Company, recebido pela TAM com a matrícula "PR-MBK", teria sido introduzido na malha aérea da TAM em 20/12/2006, iniciando com um voo matutino partindo de Congonhas (CGH/SBSP) para Porto Alegre (POA/SBPA), (acredita-se ser o voo JJ3061). 

 

 

 

 

Tendo voado por vários destinos Brasileiros e apenas dois internacionais por parte da TAM, o Airbus A320-233 (WT) PR-MBK teria sofrido um pequeno dano no sistema elétrico e hidráulico no sistema que aciona as "conchas" do reversor de empuxo (nesse caso, o sistema que aciona os reversores de empuxo do motor 2 - motor direito da aeronave). Por esta aeronave ter alguns voos confirmados, e a manutenção nesse sistema ser algo demorado demais para solucionar (esse reparo previa a retirada temporária da aeronave da malha da TAM, por cerca de 2 a 5 dias). Para não haver maiores problemas, a TAM resolveu operar o manual chamado de "MEL - Minimum Equipament List", traduzindo para o Português Brasileiro "Lista Mínima de Equipamentos". Esse documento, que é emitido por parte da Airbus nos programas de treinamento das equipes e também nos manuais de operação do A320 consiste em listar o mínimo de equipamentos necessários para que o A320 possa voar com total segurança, segundo a Airbus. 

Seguindo o protocolo "MEL" da Airbus, a TAM poderia colocar a sua aeronave para voar, com algumas restrições que estão no manual "MEL", portanto, a contribuição da TAM no TAM3054 fica por conta de um "erro" humano cometido pela tripulação, e em breve vocês saberão o porquê eu coloquei a palavra erro entre aspas.

Passando para o próximo ponto deste texto, vamos falar sobre contribuições da Airbus E.A.D.S Company, as quais podemos citar como "as mais fatais que contribuíram para o acidente" - Vale ressaltar aqui que se você é fanboy dessa empresa, você deve ler o RF (entenda RF como relatório final) do acidente, que pode ser encontrado no portal da ANAC, via este link: https://www.anac.gov.br/ 

O porque eu falo sobre o fanboyzismo? Já realizei esse mesmo comentário sobre o papel da Airbus no TAM3054 em grupos de bate-papo, fóruns entre outros, e em 99% desses casos, apareceu pessoal me criticando até o osso por eu estar supostamente "colocando a culpa na Airbus" e "passando panos quentes na TAM".

Retornando ao técnico, a contribuição da Airbus no TAM3054 fica por conta de um fator, sendo ele, ERRO DE PROJETO DO AIRBUS A320.

O erro de projeto no Airbus A320 consta no RF na seção de analises do RF (seção 2.4.1 - página 83). De maneira direta, o erro de projeto da Airbus ficou por conta do design nos manetes de potência dos motores, a mecânica de funcionamento dos manetes de potência e também o material empregado na construção desses manetes. Depois da saída da nota do erro de projeto, a Airbus realizou um novo projeto de manetes de potência do A320, levando em consideração todos os elementos citados anteriormente, ou seja, um redesenho das manetes, uma nova dinâmica de atuação desse instrumento e logicamente, um novo material empregado, dessa vez, um mais resistente as intemperes naturais.

De acordo com o "MEL", o A320 poderia operar apenas com um reversor de empuxo, ou seja, a TAM fez o procedimento correto, diante o "MEL". Não gosto muito de utilizar esse termo, mas cumprindo o "MEL", a TAM "pinou" o reversor de empuxo do motor 2 para o mesmo não ser utilizado durante os pousos, ou seja, até essa parte, tudo fora realizado corretamente. 

 

O terceiro fator contribuinte, os quais eu cito com aspas "erro" humano, fica por conta do treinamento da TAM Linhas Aéreas S/A e também da Airbus E.A.D.S Company. Segundo o RF, a operação dos manetes de potência nesse caso ficaria da seguinte maneira: movimentar o manete do motor 1 para a posição "REV - REVERSE", e o manete do motor 2 para a posição "IDLE - uma espécie de ponto morto do motor", evitando assim, a necessidade de requerimento de pista. 

Segundo o RF, o comportamento dos manetes teria sido da seguinte maneira: manete 1 na posição "REV - REVERSE", considerado correto, e manete 2 na posição "CL - CLIMB", ou seja, um motor veio a operar em oposição ao outro motor, constatando um "erro" humano.

Finalmente, entenda o porquê do uso das aspas no fator erro humano. Segundo a seção 2.3.2 - segunda hipótese (encontrada nas páginas 79 a 83 do RF), "é forçoso considerar, ainda, que um ser humano toma suas decisões em função do contexto por ele percebido. A maneira de como esse contexto é percebido, porém, nem sempre corresponde à realidade".

Finalizando então todos os pontos sobre os culpados sobre o acidente TAM3054, vamos agora para a dúvida que você, leitor, criou ao ler o texto desse tópico, ou seja, qual a verdade que ainda não contaram para você? É simples.

De acordo com a operação interna da TAM Linhas Aéreas S/A, em um treinamento rotineiro em simulador, foi percebido e constatada uma queda simultânea a do TAM3054, e o porquê? Segundo palavras de um funcionário interno da TAM Linhas Aéreas S/A, esse atuador mecânico do reversor de empuxo poderia quebrar, levando ao que chamei anteriormente de ERRO DE PROJETO DO A320. O porquê dessa quebra? Algum tipo de fissura ou fadiga do material empregado na construção desse material.

VALE RESALTAR: NÃO PODE SER DESCARTADA A HIPÓTESE DE QUE UM POSSÍVEL EQUIPAMENTO CHAMADO DE "H2F3", QUE NADA MAIS É UM AVISO SOBRE O REVERSO EM ATUAÇÃO (OPIÇIONAL NA ÉPOCA, QUE DEPOIS DO TAM3054 VEIO A SE TORNAR PADRÃO EM QUALQUER ENCOMENDA DE A320, E OS DEMAIS TIVERAM A INSTALAÇÃO SEM CUSTO ADICIONAL PELA AIRBUS, ASSIM COMO O NOVO QUADRANTE DE MANETES) NÃO TERIA SIDO ENCOMENDADO PELA TACA INTERNATIONAL AIRLINES, PORÉM ERA ALGO PADRÃO EM TODOS OS A320 RECEBIDOS ORIGINALMENTE PELA TAM LINHAS AÉREAS S/A.

Considero encerrado a minha opinião sobre o TAM3054.

 

 

 

 

 

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Dados técnicos sobre o acidente

 

Fabricante: Airbus E.A.D.S Company

Modelo: Airbus A320-233 (WT)

Número de Série: 789

Dona legítima da aeronave: PAFCO Leasing Corporation

Operadora: TACA International Airlines (1998-2004)

                     Pacific Airlines (2004-2006)

                     PAFCO Leasing (ESTOCADO DE OUTUBRO DE 2006 A DEZEMBRO DE 2006)

                  TAM Linhas Aéreas S/A (WRITTEN OFF - ACIDENTADO EM 17/07/2007 - PERDA TOTAL)

Número de fatalidades total: 199

Número de fatalidades a bordo: 187

Número de fatalidades em solo: 12

Número de feridos em solo: 13

 

 

 

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Prezado MVA,

Apesar dos erros perdoáveis de gramática do seu texto (e que nem deveriam ser o foco da discussão) o conteúdo como um todo não deixa de ser interessante. No entanto, acidentes aéreos são eventos muito complexos que infelizmente nem sempre cabem em um resumão.

A investigação realizada pelo CENIPA em conjunto investigadores europeus e americanos revelou diversos pontos envolvendo a questão organizacional da companhia aérea envolvida, além deficiências do projeto da aeronave, falhas em processos e procedimentos de manutenção e até mesmo erros nos programas de treinamento das tripulações técnicas da empresa. 

Penso que ao invés de intitular como "a verdade que não te contaram", poderia ser intitulado como "detalhes mais profundos", tendo em vista que os pontos abordados por você já foram colocados nos documentos finais de investigação publicados dentro e fora do Brasil, por nossas autoridades ou não. 

Talvez seja melhor falarmos de segurança de voo com base no que se entendeu e/ou descobriu por meio do JJ3054, ao invés de limitarmos a discussão técnica a esse acidente específico cuja investigação foi muitíssimo bem conduzida. 

Abs!

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Alguns pontos a serem citados :

Infelizmente esse acidente ocorreu por uma somatória de fatores. O A320 tinha esse erro de projeto, isso é fato, porém não foi esse o causador do acidente. 

Eu colocaria o fator emocional como principal causa do acidente, visto que naquela mesma semana já tinha acontecido incidentes em CGH, o piloto sabia disso e estava temeroso em relação a chuva e a reforma acabada de Schrödinger. Tanto que o último elo desse acidente foi a mudança de procedimento de pouso e com o nervosismo do piloto não percebeu o posicionamento das manetes. 

Vale lembrar também que a Airbus prontamente auxiliou nas investigações e na correção do erro. Não foram necessários mais do que 1 acidente nem um grounding forçado para começarem a pensar em rever o erro. 

 

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7 hours ago, deiv said:

Alguns pontos a serem citados :

Infelizmente esse acidente ocorreu por uma somatória de fatores. O A320 tinha esse erro de projeto, isso é fato, porém não foi esse o causador do acidente. 

Eu colocaria o fator emocional como principal causa do acidente, visto que naquela mesma semana já tinha acontecido incidentes em CGH, o piloto sabia disso e estava temeroso em relação a chuva e a reforma acabada de Schrödinger. Tanto que o último elo desse acidente foi a mudança de procedimento de pouso e com o nervosismo do piloto não percebeu o posicionamento das manetes. 

Vale lembrar também que a Airbus prontamente auxiliou nas investigações e na correção do erro. Não foram necessários mais do que 1 acidente nem um grounding forçado para começarem a pensar em rever o erro. 

 

Prezado Deiv,

Como o próprio relatório final do acidente não menciona o fator “ansiedade” como contribuinte do acidente, na seção de Aspectos Psicológicos, não é interessante incluir esse fator como preponderante apenas com base nas nossas percepções pessoais. 

Como abordado no próprio relatório, ainda que houvesse preocupação acerca das condições de CGH, não é possível incluir a ansiedade como contribuinte justamente pela impossibilidade de mensurar se ela afetou ou não o desempenho da tripulação. Talvez a ansiedade se desse mais por um eventual alternado ou pelo estresse de uma operação não normal do que pela própria contaminação da pista em si. 

O relatório final menciona longamente as características operacionais do A320, inclusive dando especial ênfase ao procedimento utilizado pelo comandante do JJ3054 no pouso do acidente. Com base na detalhada informação dada pelo CENIPA no documento, é possível entender sob vários aspectos que a utilização do procedimento, ainda que incorreto na data do acidente após modificações elaboradas pela própria Airbus, reduzia a distância requerida para pouso em pista contaminada e era utilizado com frequência entre pilotos do A320 mesmo após a alteração de procedimento elaborada e tornada obrigatória pelo fabricante. Tal procedimento fora utilizado inclusive pelo comandante responsável pelas etapas anteriores ao bate-volta SP-P. Alegre-SP onde houve o acidente. À época, o mesmo foi pateticamente convocado para prestar esclarecimentos em CPI instaurada na Câmara dos Deputados (há o documento na íntegra na internet no site da Câmara, contendo o depoimento detalhado deste comandante). 

É impossível sabermos o que se passava pela cabeça do PIC do JJ3054, de modo que qualquer observação pessoal torna-se leviana. Ouso ainda dizer que com a enorme frequência de operações em Congonhas, que na época do acidente era ainda maior do que atualmente, seria perfeitamente plausível supor que a operação fosse encarada com normalidade pelos tripulantes, como de fato era um voo normal até o momento do toque na 35L. 
 

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21 hours ago, deiv said:

 

Vale lembrar também que a Airbus prontamente auxiliou nas investigações e na correção do erro. Não foram necessários mais do que 1 acidente nem um grounding forçado para começarem a pensar em rever o erro

 

Na verdade não, houveram dois incidentes anteriores idênticos ao 3054, segue o trecho do relatório final (página 60). 

"A despeito das prescrições internacionais referentes à projeto e à construção das
aeronaves e seus sistemas, notadamente no que se refere à falibilidade do ser humano, há
registros de vários acidentes, envolvendo diversos fabricantes, que tiveram, como fator
contribuinte, o posicionamento inadvertido de manetes de potência, conforme se observa
na Tabela 6 - .


DATA AERONAVE LOCAL
08/04/1983 B747 Karachi - Paquistão
30/03/1985 A300 Perpignam - França
06/04/1987 B747-300 Rio de Janeiro – Brasil
12/09/1998 DC-10 Denver – Estados Unidos
22/03/1998 A320 Bacolod – Filipinas
28/08/2002 A320 Phoenix – Estados Unidos
18/10/2004 A320 Taipei – Taiwan
05/11/2005 B747 Paris – França
19/12/2003 B737 Libreville - Gabão
14/12/2005 B747 McGuire AFB – Estados Unidos
12/06/2006 A310 Irkoustsk - Rússia


Dentre os acidentes listados na Tabela 6 - , merecem destaque, em função das
similaridades com o acidente envolvendo o JJ3054, os ocorridos em Bacolod (Filipinas –
1998) e Taipei (Taiwan – 2004). Em ambos os casos, os pilotos operavam um A-320 com o
reversor de um dos motores desativado e, ao realizarem o pouso, mantiveram o manete de
potência daquele motor na posição "CL", reduzindo somente o manete de potência do outro
motor para a posição "IDLE" e posteriormente para a posição "REV". À época, nenhuma
daquelas aeronaves dispunha, em seu FWC (“Flight Warning Computer”), de uma rotina
para alertar a tripulação sobre posicionamento inadvertido dos manetes de potência."

 

Phillipines PR137

19980322-0-C-3.jpg

 

TransAsia GE536

0699106.jpg?v=v40

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On 05/02/2020 at 10:30, B737-8HX said:

Prezado MVA,

Apesar dos erros perdoáveis de gramática do seu texto (e que nem deveriam ser o foco da discussão) o conteúdo como um todo não deixa de ser interessante. No entanto, acidentes aéreos são eventos muito complexos que infelizmente nem sempre cabem em um resumão.

A investigação realizada pelo CENIPA em conjunto investigadores europeus e americanos revelou diversos pontos envolvendo a questão organizacional da companhia aérea envolvida, além deficiências do projeto da aeronave, falhas em processos e procedimentos de manutenção e até mesmo erros nos programas de treinamento das tripulações técnicas da empresa. 

Penso que ao invés de intitular como "a verdade que não te contaram", poderia ser intitulado como "detalhes mais profundos", tendo em vista que os pontos abordados por você já foram colocados nos documentos finais de investigação publicados dentro e fora do Brasil, por nossas autoridades ou não. 

Talvez seja melhor falarmos de segurança de voo com base no que se entendeu e/ou descobriu por meio do JJ3054, ao invés de limitarmos a discussão técnica a esse acidente específico cuja investigação foi muitíssimo bem conduzida. 

Abs!

Hello Friend! Obrigado pela leitura, desculpe-me os erros de gramática (eu estou me adaptando a usar um teclado mecânico e tenho certo grau de miopia), porém eu esqueci de dizer que isso é um rascunho e que tenho pronto um PDF já corrigido, se quiserem eu posso disponibilizar! Fico imensamente agradecido pelo elogio!

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On 06/02/2020 at 14:36, Pessoa 1985 said:

Na verdade não, houveram dois incidentes anteriores idênticos ao 3054, segue o trecho do relatório final (página 60). 

"A despeito das prescrições internacionais referentes à projeto e à construção das
aeronaves e seus sistemas, notadamente no que se refere à falibilidade do ser humano, há
registros de vários acidentes, envolvendo diversos fabricantes, que tiveram, como fator
contribuinte, o posicionamento inadvertido de manetes de potência, conforme se observa
na Tabela 6 - .


DATA AERONAVE LOCAL
08/04/1983 B747 Karachi - Paquistão
30/03/1985 A300 Perpignam - França
06/04/1987 B747-300 Rio de Janeiro – Brasil
12/09/1998 DC-10 Denver – Estados Unidos
22/03/1998 A320 Bacolod – Filipinas
28/08/2002 A320 Phoenix – Estados Unidos
18/10/2004 A320 Taipei – Taiwan
05/11/2005 B747 Paris – França
19/12/2003 B737 Libreville - Gabão
14/12/2005 B747 McGuire AFB – Estados Unidos
12/06/2006 A310 Irkoustsk - Rússia


Dentre os acidentes listados na Tabela 6 - , merecem destaque, em função das
similaridades com o acidente envolvendo o JJ3054, os ocorridos em Bacolod (Filipinas –
1998) e Taipei (Taiwan – 2004). Em ambos os casos, os pilotos operavam um A-320 com o
reversor de um dos motores desativado e, ao realizarem o pouso, mantiveram o manete de
potência daquele motor na posição "CL", reduzindo somente o manete de potência do outro
motor para a posição "IDLE" e posteriormente para a posição "REV". À época, nenhuma
daquelas aeronaves dispunha, em seu FWC (“Flight Warning Computer”), de uma rotina
para alertar a tripulação sobre posicionamento inadvertido dos manetes de potência."

 

Phillipines PR137

19980322-0-C-3.jpg

 

TransAsia GE536

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Obrigado pela contribuição :)

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A característica do Autothrust é que ele só sai se você botar a manete em idle, ou você der match no TLA e o donut e apertar o instinctive disconnect button. Enquanto não fizer um ou outro, o Autothurst vai limitar a potencia no motor em relação a posição da manete.

Minha instrução inicial no 20 foi depois da divulgação do RELFIN do 3054.

Durante uma cerveja, já no fim da instrução, eu perguntei do porque ter deixado a manete em CL.
A resposta foi bem dura: "Nem eu, nem os investigadores sabemos porque ele fez aquilo. Não faz, nem nunca fez sentido algum deixar a manete em CL. Com ou sem alerta, ele teria ignorado como ignorou."

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Esse é um ponto que eu sempre me perguntei, não sou piloto, mas acho muito estranho dois pilotos profissionais , com milhares de horas no curriculo "esquecerem" a manete em qualquer posição que não fosse idle ou reverso. Isso ainda fica mais estranho sabendo que tiveram acidentes MUITO semelhantes com outras cias. O RF deixa a possibilidade de quebra do sistema da manete em aberto. Na minha visão essa teoria nunca foi discutida ou explorada de maneira aprofundada, pois "aceitamos" a ideia de erro operacional(que realmente existiu mas não deixa os fatos acima menos estranhos) por isso acho acho o assunto desse tópico um dos mais interessantes que eu já vi por aqui em muito tempo.

Para fomentar a discussão: alguem sabe a idade dos aviões acidentados de forma semelhante? Eles possuem numero de série próximos? Até pq,se não me engano, todos os acidentes "parecidos" aconteceram bem próximos uns dos outros.

Ps:Não estou criticando o trabalho do Cenipa,até porque eu li o RF final até pq realmente fica "em aberto" a possibilidade de falha mecânica no sistema da manete. 

Abraços

Corsi

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50 minutes ago, Corsi said:

Esse é um ponto que eu sempre me perguntei, não sou piloto, mas acho muito estranho dois pilotos profissionais , com milhares de horas no curriculo "esquecerem" a manete em qualquer posição que não fosse idle ou reverso. Isso ainda fica mais estranho sabendo que tiveram acidentes MUITO semelhantes com outras cias. O RF deixa a possibilidade de quebra do sistema da manete em aberto. Na minha visão essa teoria nunca foi discutida ou explorada de maneira aprofundada, pois "aceitamos" a ideia de erro operacional(que realmente existiu mas não deixa os fatos acima menos estranhos) por isso acho acho o assunto desse tópico um dos mais interessantes que eu já vi por aqui em muito tempo.

Para fomentar a discussão: alguem sabe a idade dos aviões acidentados de forma semelhante? Eles possuem numero de série próximos? Até pq,se não me engano, todos os acidentes "parecidos" aconteceram bem próximos uns dos outros.

Ps:Não estou criticando o trabalho do Cenipa,até porque eu li o RF final até pq realmente fica "em aberto" a possibilidade de falha mecânica no sistema da manete. 

Abraços

Corsi

A analise do CENIPA é bem fria, e infelizmente bem próxima da realidade. Sofremos diariamente com viés de confirmação. Além disso, naquela cabine existia uma pressão velada e um distanciamento de poder. O comandante, instrutor da empresa, sempre voou na TAM. O copiloto, comandante recém contratado ainda em instrução. Desconhecimento do sistema, má interpretação do MEL ou simplesmente entrou em algum ciclo cognitivo do "alguém-me-disse que assim é melhor" numa pista de 1900m molhada e no MLWT. Se fosse em GRU dificilmente teria acabado como acabou.

Pode ter quebrado? Com certeza. Mas a probabilidade de uma operação errônea do sistema mais provável que a quebra da manete. Infelizmente os danos e o fogo subsequente deixaram qualquer analise das manetes impossível.

O Filipino era de 97 e o MBK de 98, motorização diferente (CFM vs IAE do MBK) e histórico de operadores diferentes.

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20 minutes ago, Pliskin said:

A analise do CENIPA é bem fria, e infelizmente bem próxima da realidade. Sofremos diariamente com viés de confirmação. Além disso, naquela cabine existia uma pressão velada e um distanciamento de poder. O comandante, instrutor da empresa, sempre voou na TAM. O copiloto, comandante recém contratado ainda em instrução. Desconhecimento do sistema, má interpretação do MEL ou simplesmente entrou em algum ciclo cognitivo do "alguém-me-disse que assim é melhor" numa pista de 1900m molhada e no MLWT. Se fosse em GRU dificilmente teria acabado como acabou.

Pode ter quebrado? Com certeza. Mas a probabilidade de uma operação errônea do sistema mais provável que a quebra da manete. Infelizmente os danos e o fogo subsequente deixaram qualquer analise das manetes impossível.

O Filipino era de 97 e o MBK de 98, motorização diferente (CFM vs IAE do MBK) e histórico de operadores diferentes.

Entendi seu ponto. Realmente faz sentido, o que ainda não me desce muito bem é justamente da manete ficar em climb e ninguem fazer nada. Digo isso pq acho muito dificil um aviador mesmo não familiarizado com qualquer procedimento achar que o procedimento correto na hora do pouso é deixar a manete "acelerada". Além disso, em uma situação de desespero, chega a ser instintivo puxar as duas manetes para trás, me intriga o fato de nenhum dos dois ter realizado o movimento ou pelo menos notado algo estranho.

Talvez eu esteja muito com a cabeça de um observador externo e esteja suavizando demais os outros  fatores como fadiga, power-distance, má padronização, e as condições de cgh em geral. 

Obrigado pela resposta Pliskin.

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Viés cognitivos (viés de confirmação, atencional, backfire) são extremamente poderosos.

Não existe motivo algum para o PM olhar para as manetes na hora do pouso. Isso é um viés de confirmação como PM. eu escutei o barulho da thrust lever indo para idle. eu ouvi o ruido dela indo para reverso. Então, do meu ponto de vista que é olhar o ECAM e dizer se tenho spoiler. Mas tudo está de acordo, mas o spoiler não sobe. Fiz o callout, mas o reverso entrou, eu vejo um REV green no motor com reverso, o ruído domina e eu não escuto que o motor 2 acelerou pq as frequências são semelhantes, tudo parece normal, mas não ta desacelerando, em congonhas. Tudo isso porque alguém talvez tenha falado para ele que em rev inop, deixa a manete em climb que melhora a performance de pouso. ou ele entendeu o mel errado.
Power-Distance? Com certeza. Para que explicar algo para o novinho?
Padronização com o manual de treinamento? Com certeza.
Fadiga já não atuou ali.
Mas a pressão de pousar, com certeza. Dia anterior um ATR(!) derrapa. Você escuta esse procedimento, aquilo fica consumindo sua cabeça no voo todo. Terminal cheia. Não parou de chover. Pista molhada e escorregadia...

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